手術(shù)治療急性重癥膽管炎臨床分析
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魏少力 詹世斌1由 分享
【摘要】目的 探討手術(shù)治療急性重癥膽管炎的療效以及影響療效因素。方法 選擇適當(dāng)手術(shù)方式治療46例急性重癥膽管炎，經(jīng)隨訪3年所有病例，統(tǒng)計(jì)各種并發(fā)癥，治療效果。結(jié)果 在本組病例中，治愈42例、復(fù)發(fā)3例、死亡1例。結(jié)論 急性重癥膽管炎應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況及時選擇治療方案和手術(shù)方式，治療結(jié)果與手術(shù)方式，并發(fā)癥密切相關(guān)。
【關(guān)鍵詞】急性重癥膽管炎；手術(shù)；并發(fā)癥
【Abstract】Objective To discuss the clinical efficacy of operation therapy for acute severe cholangitis and the factors of infecting efficacy.Methods TO choose the proper operation for treating the 46 patients of acute severe cholangitis, fellow up the scent in 3 years and collect the syndrome ,opration and prognosis.Results 46 patients of acute severe cholangitis 42 were cured, 3 recrudescence and 1 death.Conclusion The patient with acute severe cholangitis should be operated with proper mode of operation on time and the prognosis has the close correlation with the mode of openation and complication .
【Key words】 Acute severe cholangitis Operation complication.
急性重癥膽管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）是膽管嚴(yán)重有急性梗阻性化膿性感染，是膽道系統(tǒng)感染中最嚴(yán)重的一種疾病，常伴有膽管內(nèi)壓升高[1]。具有起病急、病情發(fā)展快，病死率高等特點(diǎn)[2]。病人除了有右上腹痛、畏寒發(fā)熱，黃疸三聯(lián)征外，還伴有休克和神經(jīng)癥狀五聯(lián)征[3]。我院外科自2000年2月-2010年3月共治療ACST46例，效果良好，現(xiàn)就ACST診斷，手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方法及有關(guān)注意事項(xiàng)分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組46例，女39例，男7例，年齡45-73歲（平均57.2歲），所有患者均有膽道病史，就診時間4-76小時。
1.2 臨床表現(xiàn)與診斷
有典型charcot 三聯(lián)征者30例，有神經(jīng)精神癥狀者10例，出現(xiàn)血壓下降者（收縮壓＜75mmHg）或脈搏＞120次/分者21例，體溫＞39℃者28例，白細(xì)胞＞20×109/L者38例，上腹部腹膜炎體征34例，所有病例腹部B超提示不同程度膽囊腫大，膽總管擴(kuò)張。診斷主要依據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、B超等進(jìn)行確診；全部病例診斷均符合1983全國膽道疾病專題討論會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。
2 治療與結(jié)果
2.1 治療方法：
本組46例均行手術(shù)治療，其中膽囊切除膽總管探查切開減壓+T管引流術(shù)34例，膽總管探查+T管引流10例，膽囊造瘺膽總管探查+T管引流2例。
2.2 結(jié)果
本組46例手術(shù)中，治愈42例，復(fù)發(fā)3例，死亡1例，為多器官功能衰（MOF）。
3 討論
3.1 ACST的診斷 重癥急性膽管炎的臨床表現(xiàn)與膽管梗
阻部位、范圍及細(xì)菌毒力、患者的免疫力以及就診早晚、治療是否及時有效密切相關(guān)。多數(shù)病人出現(xiàn)典型charcot三聯(lián)征及Reynald’s五聯(lián)征即可明確診斷，如無“三聯(lián)征”者需要有全身炎性反應(yīng)和膽管梗阻的證據(jù)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查[5]。要充分認(rèn)識ACST的危害性，中華醫(yī)學(xué)會提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)在臨床上出現(xiàn)休克或未出現(xiàn)休克但有①精神癥狀。②P＞120次/分。③WBC＞20×109/l。④體溫＞39℃或低于36℃。⑤膽汁為膿性，經(jīng)切開膽管時壓力明顯增高。⑥血培養(yǎng)陽性。具有6項(xiàng)中2項(xiàng)即可確定[6]。以避免遲診或漏診，造成不可挽回局面。
3.2 根據(jù)患者個體情況早期手術(shù) 過去單純保守治療ACST病死亡率較高，現(xiàn)改行急診膽總管減壓引流后病死率一般已降至20%左右，因此早期引流膽管解除梗阻是各項(xiàng)治療措施中首要的和根本性措施[7]。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者個體情況決定治療方案，尤其把握好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后幾個重要環(huán)節(jié)。術(shù)前包括快速有效的抗休克治療，由于休克易致組織器官灌流不足可發(fā)展為器官功能衰竭；因此術(shù)前應(yīng)及時快速輸液、擴(kuò)容抗休克改善重要器官的組織灌流以保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中重點(diǎn)把握手術(shù)方式選擇，術(shù)后主要在繼續(xù)處理合并癥方面的防治。
3.3 損傷控制性手術(shù)在ACST中的應(yīng)用：ACST的基本病理變化是膽道的梗阻及感染，抗休克或抗感染在膽道壓力未解除的情況下治療難奏效，早期膽道減壓引流是降低ACST病死率的主要措施，不矢時機(jī)進(jìn)行手術(shù)以后形成共識[8]。手術(shù)治療原則對已確ACST患者應(yīng)在出現(xiàn)休克或精神癥狀之前采取積極手術(shù)，對已出現(xiàn)休克者，可不急于手術(shù)，先行抗休克治療，病情一旦穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，即可施行膽道減壓引流術(shù)。目前隨著損傷性控制手術(shù)（damage control surgery ,DCS）這一新的急救手術(shù)觀念出現(xiàn)，認(rèn)識到在嚴(yán)重全身炎癥性反應(yīng)狀態(tài)下可引起生理內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能抑制，而過早施行復(fù)雜的確定性手術(shù)，不但不能緩解病情，反而可能加重多器官功能不全綜合征[9]。在ACST治療中根據(jù)病人病情，早期有效控制膽道壓力，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使病人安全度過急性期是提高嚴(yán)重反應(yīng)狀態(tài)下救治成功率的關(guān)鍵。
3.4 手術(shù)方式 ACST手術(shù)治療目的是解除梗阻和引流膽道，主要視梗阻的位置，性質(zhì)和病人的情況而定。力求簡單，安全有效，肝外型ACST常規(guī)膽總管探查+T管引流，若膽囊壞疽或膽囊結(jié)石者，病人情況允許則行膽囊切除，否則寧可行膽囊造瘺術(shù)，對老年體弱者，情況良好，若膽總管直徑≥2.5cm，可行膽總管十二指腸吻合術(shù)，這對預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有利[10]。對肝內(nèi)型ACST，順將引流管放置于梗阻以上的肝內(nèi)膽管方可達(dá)到有效引流，要重視術(shù)中仔細(xì)探查，尤其左右肝管的探查。
3.5 并發(fā)癥的防治 ACST的基本病理變化是膽道梗阻及膽道感染，并由此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致敗血癥、高膽紅素血癥，最終導(dǎo)致肝心肺腎等多器官功能損傷或衰竭，因此重要器官的保護(hù)顯得十分重要。使用強(qiáng)有力抗生素，抗休克同時，保持水鹽電解質(zhì)平衡，吸氧等綜合治療。
總之，對于ACST，要爭分奪秒進(jìn)行搶救，掌握手術(shù)時機(jī)，早期膽道探查減壓，術(shù)中根據(jù)病情采用快速、簡捷、安全有效的手術(shù)方式，既能降低病死率，減少并發(fā)癥，更有利于病人早期康復(fù)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]唐慶余,王茂信.老年重癥急性膽管炎68例治療體會[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005,15: 9．
[2]黃志強(qiáng).努力提高急性化膿性膽管炎的治療效果[M]//．中國外科專家經(jīng)驗(yàn)文集．沈陽：沈陽出版社，1993：600-603．
[3]陳安平,魯美麗，高珂．重癥急性膽管炎的急診腹腔鏡治療22例[J]．中華肝膽外科雜志，2004，10（11）：724．
[4]黃志強(qiáng).肝膽管結(jié)石專題討論會紀(jì)要[J]．中華外科雜志，1983，21（5）：372-373．
[5]Keita w,TadahiroT,Yoshifumi k,et al．Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis:Tokyo Guidelines,J Hepatobiliary pancreat surg,2007,14:52-58.
[6]劉永雄．重癥急性膽管炎的診斷與預(yù)防指標(biāo)[J]．實(shí)用外科雜志，1990，10（12）：618．
[7]陳顥，王兆剛，田健偉,等．急性重癥膽管炎治療體會[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12（4）：354-355．
[8]林洪遠(yuǎn)，盛志勇，全身尖性反應(yīng)和mops認(rèn)識的變化及現(xiàn)狀，中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，18：643-646。
[9]Johnson Jw,GraciasVH,SchwahCW,et al．Evolution in damage contral for exsanguinatingpenetrating abdominal iniury．J Trauma,2001,51:261-271.
[10]Liu JX,ANCH ,MENG XI,etal．Intervention therapy for acute obstructive suppurative cholangitis[J].china journal of modern medicine.2004,14(5):100-101.chinese.
【關(guān)鍵詞】急性重癥膽管炎；手術(shù)；并發(fā)癥
【Abstract】Objective To discuss the clinical efficacy of operation therapy for acute severe cholangitis and the factors of infecting efficacy.Methods TO choose the proper operation for treating the 46 patients of acute severe cholangitis, fellow up the scent in 3 years and collect the syndrome ,opration and prognosis.Results 46 patients of acute severe cholangitis 42 were cured, 3 recrudescence and 1 death.Conclusion The patient with acute severe cholangitis should be operated with proper mode of operation on time and the prognosis has the close correlation with the mode of openation and complication .
【Key words】 Acute severe cholangitis Operation complication.
急性重癥膽管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）是膽管嚴(yán)重有急性梗阻性化膿性感染，是膽道系統(tǒng)感染中最嚴(yán)重的一種疾病，常伴有膽管內(nèi)壓升高[1]。具有起病急、病情發(fā)展快，病死率高等特點(diǎn)[2]。病人除了有右上腹痛、畏寒發(fā)熱，黃疸三聯(lián)征外，還伴有休克和神經(jīng)癥狀五聯(lián)征[3]。我院外科自2000年2月-2010年3月共治療ACST46例，效果良好，現(xiàn)就ACST診斷，手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方法及有關(guān)注意事項(xiàng)分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組46例，女39例，男7例，年齡45-73歲（平均57.2歲），所有患者均有膽道病史，就診時間4-76小時。
1.2 臨床表現(xiàn)與診斷
有典型charcot 三聯(lián)征者30例，有神經(jīng)精神癥狀者10例，出現(xiàn)血壓下降者（收縮壓＜75mmHg）或脈搏＞120次/分者21例，體溫＞39℃者28例，白細(xì)胞＞20×109/L者38例，上腹部腹膜炎體征34例，所有病例腹部B超提示不同程度膽囊腫大，膽總管擴(kuò)張。診斷主要依據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、B超等進(jìn)行確診；全部病例診斷均符合1983全國膽道疾病專題討論會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。
2 治療與結(jié)果
2.1 治療方法：
本組46例均行手術(shù)治療，其中膽囊切除膽總管探查切開減壓+T管引流術(shù)34例，膽總管探查+T管引流10例，膽囊造瘺膽總管探查+T管引流2例。
2.2 結(jié)果
本組46例手術(shù)中，治愈42例，復(fù)發(fā)3例，死亡1例，為多器官功能衰（MOF）。
3 討論
3.1 ACST的診斷 重癥急性膽管炎的臨床表現(xiàn)與膽管梗
阻部位、范圍及細(xì)菌毒力、患者的免疫力以及就診早晚、治療是否及時有效密切相關(guān)。多數(shù)病人出現(xiàn)典型charcot三聯(lián)征及Reynald’s五聯(lián)征即可明確診斷，如無“三聯(lián)征”者需要有全身炎性反應(yīng)和膽管梗阻的證據(jù)和其他實(shí)驗(yàn)室檢查[5]。要充分認(rèn)識ACST的危害性，中華醫(yī)學(xué)會提出診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)在臨床上出現(xiàn)休克或未出現(xiàn)休克但有①精神癥狀。②P＞120次/分。③WBC＞20×109/l。④體溫＞39℃或低于36℃。⑤膽汁為膿性，經(jīng)切開膽管時壓力明顯增高。⑥血培養(yǎng)陽性。具有6項(xiàng)中2項(xiàng)即可確定[6]。以避免遲診或漏診，造成不可挽回局面。
3.2 根據(jù)患者個體情況早期手術(shù) 過去單純保守治療ACST病死亡率較高，現(xiàn)改行急診膽總管減壓引流后病死率一般已降至20%左右，因此早期引流膽管解除梗阻是各項(xiàng)治療措施中首要的和根本性措施[7]。我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者個體情況決定治療方案，尤其把握好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后幾個重要環(huán)節(jié)。術(shù)前包括快速有效的抗休克治療，由于休克易致組織器官灌流不足可發(fā)展為器官功能衰竭；因此術(shù)前應(yīng)及時快速輸液、擴(kuò)容抗休克改善重要器官的組織灌流以保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中重點(diǎn)把握手術(shù)方式選擇，術(shù)后主要在繼續(xù)處理合并癥方面的防治。
3.3 損傷控制性手術(shù)在ACST中的應(yīng)用：ACST的基本病理變化是膽道的梗阻及感染，抗休克或抗感染在膽道壓力未解除的情況下治療難奏效，早期膽道減壓引流是降低ACST病死率的主要措施，不矢時機(jī)進(jìn)行手術(shù)以后形成共識[8]。手術(shù)治療原則對已確ACST患者應(yīng)在出現(xiàn)休克或精神癥狀之前采取積極手術(shù)，對已出現(xiàn)休克者，可不急于手術(shù)，先行抗休克治療，病情一旦穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，即可施行膽道減壓引流術(shù)。目前隨著損傷性控制手術(shù)（damage control surgery ,DCS）這一新的急救手術(shù)觀念出現(xiàn)，認(rèn)識到在嚴(yán)重全身炎癥性反應(yīng)狀態(tài)下可引起生理內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能抑制，而過早施行復(fù)雜的確定性手術(shù)，不但不能緩解病情，反而可能加重多器官功能不全綜合征[9]。在ACST治療中根據(jù)病人病情，早期有效控制膽道壓力，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使病人安全度過急性期是提高嚴(yán)重反應(yīng)狀態(tài)下救治成功率的關(guān)鍵。
3.4 手術(shù)方式 ACST手術(shù)治療目的是解除梗阻和引流膽道，主要視梗阻的位置，性質(zhì)和病人的情況而定。力求簡單，安全有效，肝外型ACST常規(guī)膽總管探查+T管引流，若膽囊壞疽或膽囊結(jié)石者，病人情況允許則行膽囊切除，否則寧可行膽囊造瘺術(shù)，對老年體弱者，情況良好，若膽總管直徑≥2.5cm，可行膽總管十二指腸吻合術(shù)，這對預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有利[10]。對肝內(nèi)型ACST，順將引流管放置于梗阻以上的肝內(nèi)膽管方可達(dá)到有效引流，要重視術(shù)中仔細(xì)探查，尤其左右肝管的探查。
3.5 并發(fā)癥的防治 ACST的基本病理變化是膽道梗阻及膽道感染，并由此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致敗血癥、高膽紅素血癥，最終導(dǎo)致肝心肺腎等多器官功能損傷或衰竭，因此重要器官的保護(hù)顯得十分重要。使用強(qiáng)有力抗生素，抗休克同時，保持水鹽電解質(zhì)平衡，吸氧等綜合治療。
總之，對于ACST，要爭分奪秒進(jìn)行搶救，掌握手術(shù)時機(jī)，早期膽道探查減壓，術(shù)中根據(jù)病情采用快速、簡捷、安全有效的手術(shù)方式，既能降低病死率，減少并發(fā)癥，更有利于病人早期康復(fù)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]唐慶余,王茂信.老年重癥急性膽管炎68例治療體會[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005,15: 9．
[2]黃志強(qiáng).努力提高急性化膿性膽管炎的治療效果[M]//．中國外科專家經(jīng)驗(yàn)文集．沈陽：沈陽出版社，1993：600-603．
[3]陳安平,魯美麗，高珂．重癥急性膽管炎的急診腹腔鏡治療22例[J]．中華肝膽外科雜志，2004，10（11）：724．
[4]黃志強(qiáng).肝膽管結(jié)石專題討論會紀(jì)要[J]．中華外科雜志，1983，21（5）：372-373．
[5]Keita w,TadahiroT,Yoshifumi k,et al．Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis:Tokyo Guidelines,J Hepatobiliary pancreat surg,2007,14:52-58.
[6]劉永雄．重癥急性膽管炎的診斷與預(yù)防指標(biāo)[J]．實(shí)用外科雜志，1990，10（12）：618．
[7]陳顥，王兆剛，田健偉,等．急性重癥膽管炎治療體會[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，12（4）：354-355．
[8]林洪遠(yuǎn)，盛志勇，全身尖性反應(yīng)和mops認(rèn)識的變化及現(xiàn)狀，中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，18：643-646。
[9]Johnson Jw,GraciasVH,SchwahCW,et al．Evolution in damage contral for exsanguinatingpenetrating abdominal iniury．J Trauma,2001,51:261-271.
[10]Liu JX,ANCH ,MENG XI,etal．Intervention therapy for acute obstructive suppurative cholangitis[J].china journal of modern medicine.2004,14(5):100-101.chinese.