市醫療保險手冊

　　按規定辦理有關參保手續，履行繳費義務后，職工自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。下面是學習啦小編精心為你們整理的南京城鎮職工基本醫療保險手冊的相關內容，希望你們會喜歡!

　　南京城鎮職工基本醫療保險手冊

　　醫保基本政策

　　1、 如何參保

　　職工參保由用人單位統一到社會保障經辦機構辦理《南京市民卡》(以下簡稱市民卡)，按規定辦理有關參保手續，履行繳費義務后，職工自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位，須為超過在職職工人數33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫療保險調節資金后辦理參保手續。基本醫療保險調節資金繳納標準由市勞動保障部門根據上一年度本市社會平均工資測算后確定，并向社會公布。

　　用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關系為由參加城鎮職工基本醫療保險，騙取醫療保險待遇。

　　2、 如何繳費

　　用人單位按照在職職工工資總額的9%繳納，在職職工按照本人工資收入的2%繳納，退休人員不繳費。職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位按月在工資中代為扣繳。

　　3、 個人帳戶如何建立與使用

　　劃入個人賬戶的比例為：35周歲及以下，按本人繳費基數的3%劃入(含個人繳納的2%);36周歲至45周歲，按本人繳費基數的3.4%劃入(含個人繳納的2%);46周歲至退休前，按本人繳費基數的3.7%劃入(含個人繳納的2%);退休(職)人員按本人上月實發養老金的5.4%劃入。不滿70周歲的退休人員最低標準為70元/月(含應由個人繳納的大病醫療救助費，下同)，滿70周歲不滿80周歲的退休人員最低標準為100元/月，80周歲及以上退休人員最低標準為150元/月，建國前參加革命工作的老工人最低標準為200元/月。

　　個人賬戶不僅可用于支付符合基本醫療保險的普通門診費用、定點零售藥店購藥費用以及職工住院、門診慢性病、門診統籌、門診特定項目等費用中個人負擔的費用，且可支付體檢、門診、住院、購藥等個人自理及自費的醫療費用。個人賬戶資金不足支付時，由個人現金支付。個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，一般不得提取現金。

　　4、 參加大病醫療救助有何規定

　　凡參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員，均要參加大病醫療救助。大病醫療救助費原則上由參保人員(含退休、退職人員)個人按每人每月10元標準繳納，其中：在職職工由參保單位按月統一代扣代繳;靈活就業人員由個人按月繳納;退休、退職人員每月直接從本人醫保個人賬戶中扣繳或由單位申請代扣代繳。

　　5、 什么是“起付標準”和“最高支付限額”

　　起付標準又稱起付線，是指統籌基金開始支付前，按規定必須由參保人員個人負擔的醫療費用額度，也就是通常所說的統籌基金支付的“門檻”費;最高支付限額，就是通常所說的統籌基金給付的“封頂線”，是指統籌基金所能支付的基本醫療費用的最高限額。

　　目前，我市參保人員門診統籌、門診慢性病和住院均要負擔起付標準。一個自然年度內統籌基金最高支付限額為18萬元;大病醫療救助基金不設最高支付限額。

　　6、 基本醫療保險用藥有哪些規定

　　目前本市基本醫療保險用藥執行《江蘇省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(2010年版)(以下簡稱《藥品目錄》)和南京市基本醫療保險醫療機構制劑目錄。

　　《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品主要是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品。“乙類目錄”的藥品，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。南京市基本醫療保險醫療機構制劑目錄是臨床治療必需，療效較好，價格較低的治療性醫療機構制劑。

　　根據《藥品目錄》對藥品使用限定的要求和定點醫療機構、定點零售藥店醫保服務范圍，綜合考慮不同定點醫療機構的醫療水平、醫生資質和地理位置等因素，分別確定各定點醫療機構和定點零售藥店的用藥等級。

　　參保人員使用《藥品目錄》中的西藥與中成藥(含民族藥)所發生的費用，應由基本醫療保險基金支付的，甲類藥品按基本醫療保險的規定支付，乙類藥品先由參保人員按規定的比例自付，其余部分再按基本醫療保險規定支付。使用中藥飲片所發生的費用，除國家規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫療保險的規定支付。

　　定點醫療機構和定點零售藥店對參保人員就醫用藥應選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據病情按以下原則掌握藥量：門診急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最長不超過30日量;中藥煎劑不超過7劑量，特殊情況可適當延長，最長不得超過14劑量。出院帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢性疾病15日量。

　　定點醫療機構為參保病人使用有自付比例的乙類藥品或自費藥品時，應告知并征得病人或家屬同意，其中自付比例30%(含30%)以上的乙類藥品和自費藥品，必須經病人或家屬簽字后使用(急癥搶救除外);凡未經病人或家屬簽字使用的，其費用由定點醫療機構承擔。

　　參保人員到定點零售藥店購買《藥品目錄》中的非處方藥，可持市民卡直接購買;購買《藥品目錄》中的處方藥，須持有定點醫療機構醫師開具的外配處方、市民卡和門診病歷。

　　7、 基本醫療保險醫療服務項目有哪些規定

　　參保人員發生的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施的費用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫療保險規定支付;屬于乙類目錄范圍的，先由參保人員按規定的比例自付，其余部分再按基本醫療保險規定支付;屬于丙類目錄范圍的，基本醫療保險不予支付，費用全部由個人自理。

　　參保人員發生的符合基本醫療保險醫療服務目錄范圍的特殊醫用材料費用，凡有費用支付上限規定的，限額以上部分由參保人員自付;限額內的費用，先由參保人員按規定的比例自付，剩余部分再按基本醫療保險規定支付;范圍外的其他特殊醫用材料，基本醫療保險統籌基金和大病醫療救助基金均不予支付。

　　定點醫療機構為參保人員使用自付比例40%(含40%)以上的診療項目和特殊醫用材料，以及自費診療項目、特殊醫用材料，必須征得參保人員或其家屬同意(精神病人須征得單位或監護人員同意)，并在醫療文書上簽字。急癥搶救除外。

　　8、 哪些診療項目的費用醫療保險不予支付

　　(1)未納入《江蘇省醫療服務項目價格》和《江蘇省特殊醫用材料價格管理辦法》范圍的，或未經省、市物價主管部門核定收費標準的新增診療項目和特殊醫用材料費用，未經省、市衛生主管部門批準許可開展的醫療設備或診療項目費用，未經市人力資源和社會保障部門準入的或不符合分級、定點管理要求的診療項目和特殊醫用材料費用。

　　(2)國家、省、市規定的其他不屬于基本醫療保險支付范圍的診療項目、醫療服務設施和特殊醫用材料費用。

　　(3)自費治療項目使用的醫用材料。

　　(4)分級管理范圍外的診療項目。

　　(5)定點診療項目在非定點醫療機構使用的。

　　9、床位費醫療保險如何支付

　　床位費支付標準為每床日35元。實際床位費低于統籌基金支付標準的，以實際床位費支付;高于支付標準的，只支付標準內的費用，超出部分由參保人員自付。

　　10、哪些醫療服務設施的費用醫療保險不予支付

　　(1)服務項目：

　　①掛號費、院外會診費、病歷工本費等;

　　②出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

　　(2)醫療服務設施：

　　①就(轉)診交通費、急救車費;

　　②空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;

　　③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;

　　④膳食費(含營養費、藥膳);

　　⑤文娛活動費以及其他特需生活服務費用;

　　⑥產婦衛生費、單獨炮制膏、丸劑的加工費;

　　⑦其他不可單獨收費的一次性醫用材料費用(按省物價局等部門現行規定執行)。

　　11、不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用

　　(1)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(2)應當由第三人負擔的;

　　(3)應當由公共衛生負擔的;

　　(4)在境外就醫的。

　　如何享受大病醫療救助待遇

　　大病醫療救助待遇標準

　　大病醫療救助基金主要解決參保人員在一個自然年度內因患大病、重癥，發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用。大病醫療救助基金的支付范圍、標準按基本醫療保險規定執行。對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上符合醫保范圍的醫療費用，大病醫療救助基金支付比例為95%。

　　凡符合職工醫保規定范圍內的住院醫療費用，在一個自然年度內，個人支付金額在2萬元以上部分，由大病醫療救助基金補助55%，補助金額最高不超過6萬元/人·年。對于80周歲以上的退休(職)人員，個人支付金額在2萬元以上部分，由大病醫療救助基金補助60%，補助金額最高不超過7萬元。

　　如何辦理轉外就醫和長期駐外手續

　　轉外就診人員如何辦理備案手續

　　參保人員確因治療需要轉往外地醫保定點醫療機構就診的，須由本市三級醫療機構主任醫師會診并填寫《南京市城鎮職工基本醫療保險參保職工轉外地就診申請表》，經醫務處(或“醫保辦”)審核蓋章后，報送市醫保中心備案。符合轉外備案條件的，發給備案回執，發生的費用作零星報銷處理a。

　　長期駐外人員如何辦理登記備案手續

　　長期駐外人員是指駐外工作學習六個月以上的在職職工以及長期居住(定居)在外地的退休人員。長期駐外人員按規定填寫《南京市城鎮職工基本醫療保險長駐外地人員登記表》，由用人單位統一到市醫保中心辦理登記備案。

　　長期駐外人員醫療費用如何結算

　　長期駐外的參保人員，當年個人賬戶余額于次年初一次性返還給單位(單位再轉付個人)或個人;如患有門診特定項目、門診統籌、門診慢性病、門診精神病的參保人員，須辦理相關的登記和準入手續，發生的門診特定項目、門診統籌、門診慢性病、門診統籌及住院費用，參照本市同級定點醫療機構標準，由用人單位經辦人到市醫保中心報銷。結算時必須持有病歷摘要、出院記錄或小結(復印件)、費用明細清單及有關票據原件。駐外門診精神病患者每年的門診定額包干費用，由用人單位到市醫保中心按規定辦理領取手續，并及時支付給參保人。

　　醫療保險關系轉移或變更的辦理

　　醫療保險關系轉移

　　調入單位已參保，醫保關系隨養老保險關系轉入新單位。調入單位未參保，醫保關系暫時中斷，個人賬戶余額可繼續使用。養老保險關系轉出本統籌地區的，單位填報《個人賬戶一次性支付申請表》，到市醫保中心辦理退賬手續;養老保險關系中止后一個月且已開具繳費憑證，個人賬戶余額以轉賬方式一次性退給單位或本人，收回市民卡，終止醫保關系。

　　參保人員在職轉為退休如何辦理確認手續

　　在職人員辦理退休手續后，對不足繳費年限的，由單位(靈活就業人員由區社會保險經辦機構)憑《退休審批表》及退休花名冊，及時到市醫保中心辦理退休醫保待遇確認，繳費年限不足的按規定補足所差年限醫保費用后，享受退休人員醫保待遇。

　　參保人員去世如何辦理相關手續

　　養老保險關系注銷次月，由單位(靈活就業人員由區社會保險經辦機構)憑《個人賬戶繼承申請表》、死亡證明復印件，到市醫保中心辦理個人賬戶余額繼承或退帳，并收回市民卡、終止醫保關系。

　　參保人員境外定居如何辦理相關手續

　　單位或區經辦機構憑有關證明，填報《個人賬戶一次性支付申請表》，到市醫保中心辦理個人賬戶退賬手續，收回市民卡、終止醫保關系。

　　參保單位分立如何辦理登記手續

　　單位分立是指社保代碼變更或人員轉入新成立單位。由單位提供書面材料及時到市醫保中心辦理分立后醫保登記手續。

　　企業補充醫療保險

　　企業補充醫療保險

　　企業補充醫療保險是企業在參加當地基本醫療保險的基礎上，由企業自主主辦或參加的一種補充性醫療保險形式。

　　企業補充醫療保險費在工資總額5%以內的部分，企業可直接從成本中列支。

　　企業補充醫療保險資金主要用于本企業個人負擔較重職工和退休人員的醫藥費補助，不得劃入基本醫療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。

　　靈活就業人員參保須知

　　靈活就業人員如何辦理參保手續

　　靈活就業人員按就近、就便的原則到戶口或居住地所在區的社會保險經辦機構辦理參加基本醫療保險手續：

　　(1)未辦理市民卡的需攜帶繳納養老保險費的銀行存折或銀行卡、身份證及身份證復印件到上述機構辦理市民卡，然后持市民卡辦理參保手續。

　　(2)已辦理市民卡的可持市民卡、繳納養老保險費的銀行存折或銀行卡、身份證及身份證復印件到上述機構辦理參保手續。

　　靈活就業人員參保后如何繳費

　　靈活就業參保人員醫療保險費暫按每人每月130元的標準繳納(其中：基本醫療保險費120、大病醫療救助費10元)。靈活就業參保人員必須在每月25日(含25日)之前持社會保險經辦機構發給的南京銀行梅花卡或建設銀行卡，到南京銀行或建設銀行各網點同時繳納基本養老保險費、基本醫療保險費和大病醫療救助費，逾期繳費或未足額繳費的，當月視同欠費，按欠費有關規定處理。

　　靈活就業人員可通過向銀行索取繳費對賬單查詢每月養老、醫療保險繳費及扣費情況。靈活就業人員基本醫療保險費由協議銀行在先扣繳基本養老保險費和欠費以后，按月扣繳。靈活就業人員可到就近的街道社會保障所免費開通社保通短信服務，每月接收繳費提示信息。

　　靈活就業參保人員中斷或未足額繳費，對醫療保險待遇有何影響

　　靈活就業人員參保后中斷或未足額繳納基本養老保險費、基本醫療保險費和大病醫療救助費的，中止向個人賬戶劃撥資金，次月停止享受醫療保險待遇。3個月內補足欠費的，補劃個人賬戶，計算連續繳費年限，并從補繳次月起恢復享受基本醫療保險待遇，但欠費期間發生的醫療費用全部由個人承擔。

　　靈活就業人員何種情況下按首次參保處理

　　靈活就業人員發生下列情況之一的，按首次參加基本醫療保險處理：

　　(1)在原單位已參加基本醫療保險，自與單位終止、解除勞動關系之日起，超過3個月未辦理續保手續的;

　　(2)經部、省、市授權部門批準實行改革改制單位的終止、解除勞動關系人員，自與單位終止、解除勞動關系之日起，超過3個月未辦理參(續)保手續的;

　　(3)靈活就業人員參保后中斷或未足額繳費超過3個月的。

　　靈活就業參保人員繳費年限有何規定

　　靈活就業參保人員的基本養老保險繳費年限(含視同繳費年限、實際繳費年限)，可視作基本醫療保險繳費年限，但不計算連續繳費年限。靈活就業參保人員以自由職業者身份或在用人單位參加本市基本醫療保險，只要未中斷繳費，連續繳費年限可合并計算。

　　靈活就業參保人員辦理退休手續時，繳費年限不足的怎么辦

　　原在本市行政區域范圍內縣、區(醫療保險單獨統籌地區)參加基本醫療保險人員的繳費年限，可與市區繳費年限累積計算連續繳費年限。

　　靈活就業參保人員辦理退休手續時，繳費年限(含視同繳費年限)須男滿25年、女滿20周年，且基本醫療保險連續實際繳費年限不少于10年，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。對繳費年限不足的，應按公布的本市上一年度社會平均工資的9%，在辦理退休手續的當月25日(含25日)之前一次性足額補繳所差年限(按所差的最長繳費年限計算)的基本醫療保險費，補繳部分不補劃個人賬戶。

　　曾經參加本地單位工作且于2003年8月31日以前退休的靈活就業人員辦理退休手續時，繳費年限(含視同繳費年限)須男滿25年、女滿20年，并一次性按當前靈活就業人員的繳費標準補繳自2003年9月至辦理退休時欠繳的基本醫療保險費。如果補繳后繳費年限(含視同繳費年限)仍然男不滿25年、女不滿20年的，還要一次性按退休時上年度社會平均工資的9%補繳所差年限的基本醫療保險費。補繳的費用不補劃個人賬戶，補繳期間發生的醫療費用不享受醫保待遇。

　　逾期或未足額補繳所差年限基本醫療保險費的，從次月起停止享受醫療保險待遇;3個月內補足所差年限基本醫療保險費的，從補繳的次月起享受退休人員基本醫療保險待遇，但逾期或未足額補繳期間發生醫療費用全部由個人承擔。

　　靈活就業參保人員在什么情況下醫療保險關系自行中止

　　靈活就業參保人員中斷或未足額繳費超過3個月的，及退休時醫療保險繳費年限不足，且3個月內未足額補繳的，醫療保險關系自行中止，個人賬戶余額可繼續使用。

　　靈活就業人員零星報銷及個人賬戶支付

　　靈活就業人員零星報銷及個人賬戶支付有關申報材料由各區社會保險經辦機構審核后，送市醫保中心統一辦理，符合規定的費用由市醫保中心匯至靈活就業人員個人繳費卡內。