2017上海最新醫保政策規定
2017上海最新醫保政策規定
據上海醫保官方網站傳出消息：自昨天開始，上海市對部分藥品集中采購后試行醫保支付。以下是小編為您整理的上海最新醫保政策，希望對您有幫助。
上海醫保政策
上海醫保官方網站傳出消息：自昨天開始，本市對部分藥品集中采購后試行醫保支付。
據悉，第一批試點藥品種類共有24種，其中腫瘤分子靶向藥物占比不小。復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科主任醫師常建華介紹，已進入試點目錄的5種肺癌分子靶向藥物，基本已在臨床診治領域應用10年左右，對基因檢測突變患者療效好、毒副作用小。
此前，部分分子靶向藥物已大幅降價。以晚期肺癌靶向藥物易瑞沙為例，過去售價每盒5500元，降價后為2000元左右，而納入醫保后患者自負950元。常建華說，這對患者來說是福音，對醫生也是好消息，臨床診治方法也得到拓寬，但監管環節也是部分藥物試行醫保支付的重中之重。
上海醫保官網對此明確，為規范試行醫保支付的部分藥品使用，本市實行“定醫院、定醫生、定指征”的“三定管理”。具體說來，“定醫院”是指定點醫療機構必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的醫療機構，應既具有惡性腫瘤治療醫保大病登記資格，原則上還要具備基因檢測能力。“定醫生”是指開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫生必須是相關臨床科室主治以上級別醫師，具體名單則由定點醫療機構確定后，上報市醫療保險事業管理中心備案。至于“定指征”，則是為確保合理用藥，實行處方醫生責任制，處方醫生必須嚴格根據藥品使用說明書適應癥和臨床指征用藥。
凡參加本市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人員，使用試點品種部分藥品發生的費用，可納入醫保基金支付范圍。小城鎮醫療保險參保人員、參加社區醫療互助幫困計劃人員可參照。
關于本市試行部分藥品集中采購后納入醫療保險支付的通知
滬人社醫〔2016〕496號
各區縣人力資源社會保障局(醫療保險辦公室)、衛生計生委，各醫保定點醫療機構，上海申康醫院發展中心：
為深化本市醫藥衛生體制改革工作，妥善回應民生關切，切實減輕大病重病參保人員藥費負擔，提高基本醫療保險基金使用效率，根據《上海市人民政府關于印發〈上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案(2016-2020年)〉的通知》(滬府〔2016〕45號)、《關于印發上海市公立醫院藥品集中采購工作實施意見的通知》(滬人社醫〔2016〕37號)等有關文件精神及要求，本市對部分藥品集中采購后試行醫保支付。現將有關事項通知如下：
一、關于品種確定
第一批試點品種為國家藥品價格談判藥品和部分腫瘤分子靶向藥物(名單見附件，以下簡稱“部分藥品”)。
今后本市將結合醫保目錄準入、國家藥品價格談判等相關工作，綜合考慮疾病發病率、疾病經濟負擔、藥品療效、藥品價格、醫療保險基金承受能力等因素，研究擴大試點品種范圍。
二、關于適用對象
凡參加本市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的參保人員(以下簡稱“參保人員”)，使用本通知所指部分藥品發生的費用納入醫保基金支付范圍。小城鎮醫療保險參保人員和參加社區醫療互助幫困計劃人員參照執行。
三、關于醫保支付
參保人員(包括離休干部、二等乙級革命傷殘軍人)使用部分藥品發生的費用，按照統一標準實行個人定額自負，其余部分由相應醫保基金支付。個人定額自負標準綜合考慮藥品價格、藥價降幅和醫保基金承受能力等因素后確定并適時調整(首批試點品種的定額自負標準見附件)。個人定額自負部分，先由個人醫療賬戶資金支付，不足部分由個人現金支付。
個人定額自負部分不納入職工基本醫療保險各類減負范圍，也不納入城鄉居民大病保險支付范圍。
四、關于醫院用藥
為規范藥品使用，對部分藥品實行“定醫院、定醫生、定指征”的“三定”管理。定點醫療機構必須配備臨床藥師隊伍參與藥品的用藥管理;使用腫瘤分子靶向藥物的，限于具有惡性腫瘤治療(化學治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)醫保大病登記資格，以及原則上應具備基因檢測能力的醫療機構。開具腫瘤分子靶向藥物處方的醫生必須為相關臨床科室主治以上級別醫師，具體名單由各定點醫療機構確定后上報市醫療保險事業管理中心備案。
為確保合理用藥，實行處方醫生責任制，處方醫生必須嚴格根據藥品使用說明書適應癥和臨床指征用藥。凡由定點醫療機構指定醫生開具的部分藥品處方，一律不得要求或以各種名義誘導院外配藥，增加參保人員藥費負擔。
考慮到部分藥品納入醫保支付初期，因患者人數尚不確定，為切實減輕參保人員藥費負擔，在合理用藥基礎上，暫不納入醫院的藥占比和醫保總控考核。
五、關于登記管理
職工基本醫療保險、小城鎮醫療保險參保人員門診使用部分藥品中的腫瘤分子靶向藥物，納入門診大病“登記管理”，限于惡性腫瘤治療(化學治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)大病登記相同的定點醫療機構。
為指導合理就醫和合理用藥，體現自我健康管理意識，參保人員(大學生除外)在社區衛生服務中心門診使用部分藥品的，應及時主動辦理家庭醫生簽約。
六、關于醫院采購
部分藥品的集中采購工作由市醫藥集中招標采購事務管理所負責，所確定的采購價格為醫保協議采購價，通過市醫藥集中采購服務與監管信息系統(即“陽光平臺”)統一推送至各定點醫療機構。
七、關于監督管理
市食品藥品監督管理部門加強部分藥品的質量監督檢查工作，發現問題的，將依法處理，確保藥品質量安全。
市衛生計生行政部門根據《處方管理辦法》等法律法規要求，加強醫療機構處方管理，提高處方質量，促進合理用藥。
市醫保監督檢查所對定點醫療機構使用部分藥品進行監督檢查，定點醫療機構及其指定醫生、參保人員及其他人員如有違反醫保相關規定的，按照本市醫保監督管理辦法及相關規定處理。
八、其他事項
本通知自2017年1月1日起執行。
附件：部分藥品集中采購后試行醫保支付的品種名單及個人定額自負標準(第一批)
上海市人力資源和社會保障局
上海市醫療保險辦公室
上海市衛生和計劃生育委員會
上海市食品藥品監督管理局
2016年12月29日
上海最新醫保政策待遇
1月1日起上海統一城鄉居民基本醫保，還可持卡就醫實時結算。
城鄉居民住院(含急診觀察室留院觀察)能享受什么待遇呢?
他們的起付標準為：一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元(每次)。參保居民每次住院所發生的醫療費用，超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按醫院等級不同比例支付：60周歲及以上人員、以及重殘人員70%—90%;60周歲以下人員為60%—80%。
那享受了這些醫保待遇的城鄉居民，需要繳費多少呢?
70周歲以上人員，個人繳費340元/年;60-69歲人員，個人繳費500元/年;19-59歲人員，個人繳費680元/年;中小學生、大學生和嬰幼兒，個人繳費100元/年。
如果你是在職職工門急診或住院有1500元起付線在職職工每個月工資的2%(單位11%)繳納醫保。職工看門急診時需要先用掉當年醫療保險計入的金額，用掉后才進入自負段，自負金額為1500元。
也就是說當我們自負金額超出1500元以后的費用，部分是可以享受報銷的。報銷比例根據病人年齡以及看病醫院等級不同，分別為50%—75%不等。
如果在職職工需要住院治療，放心，只要交了醫療保險，大部分醫藥費可以由醫療保險承擔。首先，同樣我們自己需要先出1500元的起付線費用。超過起付線的費用可以由醫療保險按比例報銷。報銷比例為個人15%，醫保85%。
退休人員醫保政策2017
需要注意的是，自負段標準部分的醫療費用，以及共付段由醫保基金支付后其余部分的醫療費用，如個人醫療賬戶有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，不足部分由參保人員自負。如果你是退休職工看病住院大部分國家買單。
退休人員在退休前只要交納15年職工醫保，退休后就能終身享受醫保，而且個人不用繳費。退休人員的門急診醫療保險待遇明顯比在職員工好很多。
退休人員住院治療超過起付線標準的也比在職人員低，分兩檔。退休至69歲的人員和“中一”人員(指1995年12月31日前出生、2000年12月31前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續的人員)起付線為1200元，2000年12月31日前退休的人員起付線為700元。
超過起付線的自己只需要支付8%，絕大多數都是由國家給您買單啦。退休人員的最高支付額和超過最高支付額的報銷比例和在職職工相同。
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