2017年上海醫保政策消息最新
2017年上海醫保政策消息最新
2017年上海醫保出臺哪些新政策，關于上海醫保有哪些值得關注的問題。學習啦小編為大家整理的關于2017年上海醫保新政策，給大家作為參考，歡迎閱讀!
2017年上海醫保新政策
《實施方案》確立五大目標
到2017年，本市公立醫院初步實現五大目標：
1.科學合理的補償機制初步建立。以藥補醫機制全面破除，醫療服務價格逐步理順，醫保支付方式改革取得突破，差別化財政投入政策進一步完善。醫藥費用不合理增長得到有效控制，衛生總費用增幅與本地區生產總值增幅相協調。
2.分級診療制度扎實推進。醫療服務體系中不同層級、不同類型公立醫院的功能定位更加清晰，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重逐步降低，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式初步構建。
3.符合行業特點的人事薪酬制度確立雛形。編制人事制度更加合理，用人機制更加靈活，收入分配機制的激勵作用更加積極有效，醫務人員技術勞務價值得到合理體現。
4.現代醫院管理制度初步建立。屬地化、全行業的首都醫療管理體系更加完善，公立醫院考核評價和監管制度更加健全，政府與社會力量合作辦醫規范有序。
5.醫患滿意度有效提升。醫療行為更加規范，基本醫療服務更加公平可及，就醫環境更加安全有序。就醫費用負擔保持合理水平，個人衛生支出占衛生總費用比例保持在20%左右。患者和醫務人員對公立醫院的滿意度逐步提升。
本次改革的主要特點
1.堅持政策聯動，打組合拳。推進醫療、醫保、醫藥改革協同聯動。
2.堅持分類改革，實施差異化政策。明確城市公立醫院功能定位，充分發揮其在提供基本醫療服務、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用。從實際出發，對不同區域、不同層級、不同類型的公立醫院，在醫保支付、價格調整、財政投入、績效考評等方面實行差別化的改革政策。
3.抓重點、抓關鍵，堅持重點突破。著力在醫藥分開、價格改革、醫保支付、分級診療、人事薪酬等重點改革領域取得突破，建立符合首都實際的體制機制。深化支付方式改革并發揮其關鍵作用，建立科學合理的補償機制。
4.推動本市行政區域內公立醫院同步改革。本市行政區域內所有三級、二級、一級公立醫院均納入改革范圍。規劃準入、行業監管、價格、醫保、醫藥分開、藥品流通采購、第三方評價等方面改革政策適用于所有公立醫院。管理體制、財政投入、人事薪酬、績效考核等方面改革政策適用于市屬、區屬公立醫院，國家部委、軍隊、武警部隊、事業單位、國有企業等在京舉辦的醫院可參照執行，按照國家和軍隊有關要求，由其主管部門制定具體細則并保障政策落實。
依舊桃：醫改的兩個關鍵點，1，醫藥分開，改變利益分配模式，國立醫院為非盈利醫院，這是很多國家的模式，比較容易實行。2，利益補償，國立醫院是現在醫療行業的主體，當國營醫療機構不贏利后，醫護人員的勞動補償就必須有國家負擔，國家的投入是否足夠，是最大的問題。所以，不論多少問題，最終都要歸結到：在國，投入的大小，在民，醫護人員是否合作。
2017年上海個人醫療保險辦理流程
一、門診費用
(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院(友誼、宣武、廣安門中醫、同仁、協和、北醫三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉)發生的普通門診、急診費用。
(二)報銷比例：一個自然年度內發生的普通門診急診費用在職人員累計超過2000元，2000元以上的部分大額醫療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫療互助基金支付70%個人自付30%，70周歲以上的大額醫療互助基金支付80%，個人自付20%。一個自然年度內最高支付限額2萬元。
(三)就醫管理：普通門診，急診費用個人現金支付，發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍，外購藥品時要先在定點醫院開具專用處方并加蓋醫療保險外購專用章，再到定點藥店購藥。
(四)報銷流程：一個自然年度內累計超過起付標準，參保人員將單據交到單位或社保所，單位或社保所將單據錄入企業版，將電子信息及單據申報到醫保中心。醫保中心在15個工作日內完成審核，結算，支付工作。
(五)申報材料：普通門診、急診收據，醫療保險處方(處方雙劃價)，檢查治療的費用明細。
(六)申報日期：每月1-20日，當月費用次月申報，當年費用需再次年1月20日前申報。
二、住院費用
(一)報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院發生的住院費用。
(二)報銷比例：一個自然年度內首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫院為例，起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期，起伏標準減半。一個自然年度內統籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%。
(三)就醫管理：就醫時請使用《上海市醫療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍。
(四)報銷流程：出院時醫院與個人結算清自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。
三、門診特殊病
(一)報銷范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續后，發生的門診特殊病用藥范圍內的門診醫療費用。
(二)報銷比例：報銷比例同住院。門診特殊病的結算周期是360天為一個結算周期。
(三)就醫管理：參保人員只能選擇一家醫院作為特殊病定點醫院，就醫時請使用《上海市醫療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納個人自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。
(四)報銷流程：參保人員將單據交到單位或社保所，單位將單據申報到醫保中心。醫保中心當日完成審核，結算，支付工作
四、 上海醫保報銷范圍
(一)西藥及中成藥，按照市衛生局《關于印發<上海市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍>的通知》(京衛公字[1997]15號)和《關干實施<上海市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍>的補充意見》(京衛公字[1998]第2號)文件執行。
藥品中注明“需個人部分負擔”的費用，個人要先負擔10%，其余費用再納入基本醫療保險基金支付范圍。
(二)醫院制劑;按市衛生局《關于實施<上海市公費醫療、勞保醫療醫院制劑報銷范圍>的通知》(京衛公字[1999]2號)文件執行。
(三)中藥飲片支付范圍及使用
1.需個人負擔的中藥飲片，按市衛生局《關于檢發<上海市享受公費醫療、勞保醫療人員自費藥品范圍的規定>的通知》(京衛財字[77]第267號)文件第一條執行。
2.單味使用及因病情需要在復方中合理使用(不超過正常用量者)的中藥飲片，按市衛生局《關于檢發<上海市享受公費醫療、勞保醫療人員自費藥品范圍的規定>的通知》(京衛財字[77]第267號)文件第二條執行。
3.上述1、2款中的中藥飲片，在危重病人搶救期內合理使用的費用納入基本醫療保險基金支付范圍。
(四)惡性腫瘤門診放、化療用藥支付范圍
參保人員在門診進行惡性腫瘤放、化療治療時，以下藥品可以納入基本醫療保險統籌基金支付范圍：
1.腫瘤用藥
《上海市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍》中西藥的“第十一類腫瘤用藥”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射劑、胸腺肽注射劑三種藥物外，其他59種腫瘤用藥。
2.促白細胞生成藥
粒細胞集落刺激因子[特]注射劑(進口)、利血生片、鯊肝醇片、肌苷片注射劑4種藥品。
3.抗感染用藥
《上海市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍》中“第一類抗感染用藥”中的“抗生素”(45種)及“抗真菌藥”(5種)。共50種藥品。
(五)腎移植門診抗排異用藥范圍
環孢素、強的松、地塞米松、甲基強的松龍、硫唑嘌呤共5種。
二、基本醫療保險服務設施范圍及標準
(一)普通床位費
普通床位費納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。未經整體改造病房為每床日16元;經過整體改造病房為每床日24元;實際收費低于上述標準的，按實際收費支付。
(二)急診觀察室、搶救病房、血液病房的床位費納入支付范圍，執行市物價局批準的收費標準。
(三)骨髓移植、血液病化療因病情需要住入層流病房費用，可納入支付范圍。
(四)加強病房，按市衛生局《加強病房(ICU)收治標準》(京衛公[1996]8號)文件執行。
(五)社區衛生服務中心(站)建立的治療型家庭病床的建床費、查床費納入支付范圍。
(六)住院期間的取暖費;由參保人員所在單位按有關規定予以支付。
三、基本醫療保險診療項目
(一)安裝在體內的人工器官，納入支付范圍的最高費用標準如下：
1.心臟起搏器：單腔的每套14000元、雙腔的每套18000元、臨時的每套6000元;
2.心臟瓣膜：生物膜每套7000元、機械膜每套8000元;
3.人工晶體每只668元;
4.人工關節：人工髖關節每套4500元、人工膝關節每套5000元、人工股骨頭每套3300元;
5、安裝其它的體內人工器官最高支付費用標準為18000元;
以上實際收費低于上述標準的，按實際收費支付。
(二)器官移植、組織移植納入支付范圍和費用標準如下：
1.支付范圍按市勞動保障局《關于進一步深化公費醫療改革有關問題的通知》(京勞社醫發[2000]86號)中的第三條執行;
2.器官移植、組織移植的住院醫療費用，個人要先負擔2%，其余費用再納入支付范圍。
(三)大型醫用設備及醫用材料
大型醫用設備報銷范圍及使用，按市衛生局《關于大型醫用設備、貴重醫用材料公費醫療報銷范圍的暫行規定》(京衛公[1998]14號)文件第一至六條執行。
因病情需要，使用上述文件第二條(列入“大型醫用設備報銷范圍”)的設備進行檢查、治療的費用(含經批準列入報銷范圍單項檢查、治療費用在200元以上的項目)，個人要先負擔費用的8%其余費用再納入基本醫療保險基金支付范圍。
(四)社區衛生服務中心(站)
社區衛生服務中心(站)醫療費用支付范圍及標準，按市勞動保障局《關于公費醫療、大病醫療保險社區衛生服務管理有關問題的通知》(京勞社發[2000]106號)文件執行。
(五)其他
1.X線計算機斷層攝影及磁共振成像，按市衛生局《X線計算機斷層攝影技術及磁共振成像規范》(京衛公字[1996]9號)文件執行;
2.高壓氧治療，按市衛生局《高壓氧治療公費醫療報銷范圍》(京衛公字[1996]7號)文件執行;
3.小兒麻痹后遺癥矯治手術費納入基本醫療保險基金支付范圍。
(六)不納入基本醫療保險基金支付范圍的有關費用：
基本醫療保險基金不予支付的項目，按市衛生局《關于印發<上海市公費醫療管理辦法>的通知》([90]京衛公字第100號)的附件《上海市公費醫療管理辦法》的第四條和市勞動保障局《關于加強公費醫療、大病醫療保險管理有關問題的通知》(京勞社醫發[2000]90號)的第二條執行。
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