南京社保辦理流程制度(2)
醫療保險辦事流程
職工參保由用人單位統一到勞動保障經辦機構辦理《社會保障卡》(IC卡)，按規定辦理有關參保手續，履行繳費義務后，職工自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。
1、門診統籌就診及醫療費用結算
在一個自然年度內，參保人員門診發生的符合規定的醫療費用，起付標準以下的費用由參保人員各人支付(個人賬戶或現金支付);起付標準以上、最高支付限額以下的費用，屬于個人自付的，由個人賬戶或現金支付;屬于統籌基金支付的，由市醫保中心按規定與定點醫療機構結算
2、門診慢性病就診及醫療費用結算
門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點醫院就診或持外配處方到本人選擇的藥店購藥時，須出具南京市勞動和社會保障卡(IC卡)并詳細告知掛號、診治、收費人員自己的慢性病種(注意必須掛門慢號)。發生的門慢適應癥醫療費用在起付標準以內的由參保人員個人自付，超過起付標準的醫療費用按照一定比例和限額進行補助，個人自付部分由患者直接與醫院或藥店收費前臺進行結算，其余部分由市醫保中心每月與定點醫院或藥店結算。
3、門診特定項目就診及費用結算
與門慢同理，補助比例與補助費用詳情可以參照《南京城鎮職工基本醫療保險手冊》
4、精神病人的門診和住院醫療費用結算
門診精神病患者因精神病到本人選擇的定點醫院就癥時，須出具《社會保障卡》并掛“醫保精神病專科”號，發生的基本醫療保險支付范圍內的精神病專科診治費(包括檢查和用藥費用)無需個人支付，由市醫保中心按規定的標準與醫院結算。
5、住院醫療費用結算
參保人員發生的住院費用，一個自然年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付18萬元。起付標準和乙類藥品、診療項目、服務設施個人按比例負擔部分及基本醫療保險范圍外的費用，現有個人支付，其余費用由統籌基金和個人共同分擔，凡符合職工醫保規定范圍內的住院醫療費用在一個自然年度內，個人支付金額在2萬元以上部分，有大病醫療救助基金助50%，補助金額最高不超過5萬元/人.年。
6、轉外就診人員備案手續
參保人員確因治療西藥專網外地醫保定點醫療機構就診的，須由本市三級醫療機構主任醫師會診并填寫《南京市城鎮職工基本醫療保險參保職工轉外地就診申請表》，經醫務處(醫保辦)審核蓋章后，報送市醫保中心備案。符合轉外備案條件的，發給備案回執。
7、大病醫療救助
大病醫療救助費原則上由參保人員個人繳納，標準為每人每月10元，主要解決參保人員在一個自然年度內因患大病、重癥，醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，其中基本寂寥保險統籌基金最高支付限額以上至15玩一下的符合醫保范圍內的醫療費用，個人自付比例為10%，15王媛以上的醫保范圍內醫療費用，個人自付比例5%，大病醫療救助按基本醫療保險規定的用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和標準執行。
社會保險和商業保險的區別
1、實施目的不同。社會保險是為社會成員提供必要時的基本保障，不以贏利為目的;商業保險則是保險公司的商業化運作，以利潤為目的;
2、實施方式不同。社會保險是根據國家立法強制實施，商業保險是遵循“契約自由”原則，由企業和個人自愿投保;
3、實施主體和對象不同。社會保險由國家成立的專門性機構進行基金的籌集、管理及發放，其對象是法定范圍內的社會成員;商業保險是保險公司來經營管理的，被保險人可以是符合承保條件的任何人;
4、保障水平不同。社會保險為被保險人提供的保障是最基本的，其水平高于社會貧困線，低于社會平均工資的50%，保障程度較低;商業保險提供的保障水平完全取決于保險雙方當事人的約定和投保人所繳保費的多少，只要符合投保條件并有一定的繳費能力，被保險人可以獲得高水平的保障。
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