醫保審核流程及具體規范操作(2)
醫保審核流程及具體規范操作
醫保業務工作流程
一、 門診業務
1、 掛號
在醫保窗口讀卡(或是無卡)辦理，以醫保身份進行掛號。
2、 開立處方
醫生開立處方時，可看到項目的自付比例。
3、 醫囑的審核
處方開立后，收費之前，需要對醫保患者的處方信息進行審核。
4、 收費
在醫保窗口讀卡(或是無卡)按醫保掛號信息進行收費。收費后發票由HIS來打印，發票上體現統籌、賬戶、個人支付金額，并同時打印兩張。
5、 退費
由HIS系統發起，同時撤銷HIS與醫保的結算，不能半退，需整張發票全退。
二、 住院業務
1、 住院登記
先在HIS系統由住院處辦理登記信息，身份類別按照患者實際身份類別進行選擇(醫保、農合、自費等)，然后再由醫保辦通過其他界面進行住院登記信息的上傳。
2、 醫囑的開立
醫生在對醫保(農合)患者開立醫囑時，能看到項目的自付比例(農合能知道是否目錄內項目)。
3、出院登記
由科室護士直接辦理出院登記。
4、 費用審核
患者出院登記后，需要對費用進行審核，不審核不能辦理費用的上傳。
5、 費用上傳
費用審核后，上傳至醫保系統。
6、 出院結算
先在醫保系統中進行結算。若患者有急診費用并能享受報銷的，并且在HIS系統中是以自費身份辦理的，需要按照門診發票在醫保系統中手動錄入，結算后打印出門診統籌結算單與住院統籌結算單(若沒有急診費用，只需進行出院結算，只打印住院統籌結算單即可)，然后到住院處進行辦理HIS的出院結算，操作員手動將統籌單上的統籌金額與個人賬戶金額手動錄入到系統中(會有錄入界面提示)，若有急診統籌費用，也需要在相應的地方手動錄入。發票由HIS系統打印，發票上除了正常體現住院的費用信息外，多出一個門診統籌額，門診的統籌額與住院發票上其他金額沒有任何關系，不參與任何的金額的計算，需單獨核算。
7、結算撤銷
HIS系統與醫保系統獨立撤銷，互不干擾。
醫保申請的詳細流程
一、參保(以非單位投保的靈活就業人員為例，單位的不用自己跑)
1、申報、登記：靈活就業人員憑本人身份證原件及復印件到市醫療保險局辦理早報、登記手續。經審查合格后，辦理人人醫療保險證、卡和專用處本。
2、核定繳費：市醫療保險局根據靈活就業人員申報、登記情況，按規定核定，填報《繳費核定單》。
3、繳費程序：靈活就業人員持市醫療保險局加蓋核定專用章的《繳費核定單》，直接到市地稅征收局納稅大廳繳費。費票由市地稅征收局傳到市勞動結算中心，市勞動結算中心傳到市醫療保險局。市醫療保險局每月定期向勞動結算中心傳遞一次靈活就業人員繳費核定數據。
二、就醫流程
(一)住院
1、持《醫療保險證》和《醫療保險卡》(必需證、卡齊全)到定點醫院繳門診掛號費門診就診。
2、經治醫生在《醫療保險證》的“病史和診療記錄”中記載主要病情、檢查(檢驗)結果和治療處理情況;根據病情需要住院的患者，由經治醫生開具住院證。
3、將《醫療保險證》、《醫療保險卡》和住院證到定點醫院醫療保險收費(入院登記處)處進行入院就診申請登記，醫院將住院申請信息在網上傳到醫保局(《醫療保險證》、《醫療保險卡》留在醫院入出院處)。
4、在縣人民醫院住院者持住院證、單位介紹信、檢查報告單、化驗資料到醫保局業務大廳(縣人民醫院毛澤東舊居對面、電話：6219561)
辦理住院審批手續;在縣內其他醫院住院者由醫院將住院證、檢查(檢驗)資料傳真到醫保局業務大廳，醫保局在網上審批，患者不需要到醫保局辦理審批手續;急診病人來不及辦理住院審批手續的可先住院治療，三天內補辦住院審批手續。
5、到醫院入出院結算處繳納一定的住院押金，醫藥費在1000元以內的按全額繳押金，醫藥費在1000元以上部分按50%繳納押金。住院期間發生的醫藥費，醫療保險統籌基金起付標準(簡稱“自付段”)以下的醫藥費、應由參保人員個人負擔和單位負擔部分及自費藥品和自費費用由參保人員用現金與醫院結算，應由醫療保險統籌基金支付部分的醫藥費(即醫保可報銷部分)由醫院給予記帳，由醫院與醫保局結算;醫療保險統籌基金最低起付標準(簡稱“自付段”)是：縣內第一次住院，一級醫療機構(鄉鎮醫院)500元，二級醫療機構(縣級醫院)600元，三級醫療機構和轉縣外醫療機構700元;第二次住院為第一次住院起付標準的80%;第三次以上住院為第一次住院起付標準的60%。住院押金出院時根據結算情況多退少補。
6、在縣人民醫院住院期間需做特殊檢查治療(指一次單項檢查治療項目超過100元含100元)的，由經治醫生開具“特殊檢查治療審批單”，醫院科室主任和院長簽署意見同意后到醫保局審批;在縣內其他醫院住院者由醫院將“特殊檢查治療審批單”傳真到醫保局業務大廳，醫保局在網上審批，患者不需要到醫保局辦理審批手續;急診病人來不及辦理審批手續的可先檢查或治療，三天內補辦特殊檢查治療審批手續。
7、患者出院時到醫院入出院結算處辦理出院結算，退回多繳住院押金或補繳少繳費用;領取醫院打印的結算單據(單位報銷聯)和領回《醫療保險證》、《醫療保險卡》。
8、參保人員患疑難重癥在縣內醫院無法診治需轉院轉診時，由醫院經治醫生填寫“轉院轉診審批單”，科主任、院長簽署意見同意后，持《醫療保險證》、《醫療保險卡》、單位介紹信、檢查化驗等醫療資料、醫院開具的“轉院轉診審批單”到醫保局業務大廳辦理轉院轉診手續，經批準后可轉到上級醫院診治，情況緊急的急診病人可先電話報告后轉院轉診，在三天內補辦轉院轉診審批手續。
(二)門診
這個各地不太一樣，但只要帶上社保的醫療保險政、醫療保險卡，看病時告訴大夫自己有醫保就可以啦
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