南京醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程
南京醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程
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南京醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)流程
報(bào)銷(xiāo)比例
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保
大病保險(xiǎn)
職工醫(yī)保：
2萬(wàn)元以上(不含2萬(wàn)元，下同)至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元，下同)部分，支付60%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付65%;6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付70%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付75%;10萬(wàn)元以上部分，支付80%。
居民醫(yī)保：
2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元部分，支付50%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付55%;6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付60%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付65%;10萬(wàn)元以上部分，支付70%。
報(bào)銷(xiāo)范圍
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)
1、門(mén)診統(tǒng)籌
2、門(mén)診慢性病
3、慢性丙型肝炎門(mén)診干擾素α治療限額補(bǔ)助
4、門(mén)診特定項(xiàng)目
5、精神疾病門(mén)診、住院
6、家庭病床
7、住院
8、大病醫(yī)療救助
9、住院醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)助
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)
1、普通門(mén)診。
2、門(mén)診大病。“居民”包括惡性腫瘤放化療(僅指放化療，一般為6個(gè)月)、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療三種門(mén)診大病。“學(xué)生兒童”還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，共六種門(mén)診大病。
患有門(mén)診大病的參保居民，需攜帶本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章、主任醫(yī)師簽字同意的《門(mén)診大病審批表》，到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦理門(mén)診大病準(zhǔn)入手續(xù)。
3、住院。
4、意外傷害。“學(xué)生兒童”因意外傷害發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按照住院基金支付比例支付，憑相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)到街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷(xiāo)。
5、住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。
6、生育。符合生育規(guī)定的參保居民，應(yīng)憑“南京市民卡”、結(jié)婚證、社區(qū)居民委員會(huì)出具的符合計(jì)劃生育的相關(guān)證明，先到戶(hù)籍地所在的街道勞動(dòng)保障所辦理生育登記手續(xù)。就診時(shí)須出示“南京市民卡”，發(fā)生的產(chǎn)前檢查和分娩費(fèi)用直接與醫(yī)院結(jié)算。
7、基金最高支付限額與個(gè)人繳費(fèi)年限掛鉤。
大病保險(xiǎn)：
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)(大學(xué)生為一個(gè)學(xué)年)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的職工醫(yī)保住院和門(mén)診特定項(xiàng)目、居民醫(yī)保住院和門(mén)診大病的醫(yī)療費(fèi)用(下同)，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。
報(bào)銷(xiāo)材料
1、看病的專(zhuān)用收據(jù)、處方(劃價(jià))、住院的結(jié)算清單(包括費(fèi)用明細(xì))、診斷證明;
2、本人身份證、戶(hù)口簿;
3、其他材料：
16周歲以上的在校學(xué)生需攜帶《學(xué)生證》;
外來(lái)務(wù)工人員子女需攜《暫住證》及父母參加南京市社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)證明;
低保人員還需攜帶《南京市最低生活保障證》;
二級(jí)及以上重度殘疾人(肢體、智力、精神及盲視力殘疾)還需攜帶《中華人民共和國(guó)殘疾人證》;
重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象還需攜帶民政部門(mén)出具的相關(guān)證明材料;
特困職工子女還需攜帶市總工會(huì)頒發(fā)的有效期內(nèi)的《特困職工證》;
孤兒需由其監(jiān)護(hù)人攜帶居住地街道辦事處出具的證明。
南京職工和居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例
大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%左右設(shè)置(現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元)。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算、累加支付”，不設(shè)最高支付限額。
職工醫(yī)保：2萬(wàn)元以上(不含2萬(wàn)元，下同)至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元，下同)部分，支付60%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付65%;6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付70%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付75%;10萬(wàn)元以上部分，支付80%。
居民醫(yī)保：2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元部分，支付50%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付55%;6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付60%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付65%;10萬(wàn)元以上部分，支付70%。
“按照現(xiàn)行政策，南京職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)是上不封頂?shù)模用襻t(yī)保有最高報(bào)銷(xiāo)限額，根據(jù)繳費(fèi)年限不同，報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)為29萬(wàn)元—36萬(wàn)元不等。”市社保中心醫(yī)保部相關(guān)人士解釋?zhuān)蟛”ｋU(xiǎn)不設(shè)報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷(xiāo)比例越高。“個(gè)人負(fù)擔(dān)在2萬(wàn)元以上就可以報(bào)銷(xiāo)。根據(jù)往年的數(shù)據(jù)估算，住院個(gè)人花費(fèi)2萬(wàn)元以上的在1萬(wàn)人左右。”
大病保險(xiǎn)資金分別從職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)保基金中劃撥，建立大病保險(xiǎn)資金，統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，根據(jù)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用支出情況合理測(cè)算籌資標(biāo)準(zhǔn)，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)政府招標(biāo)形式確定。這也意味著，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員無(wú)需另外繳費(fèi)就可享受大病保險(xiǎn)。
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