尿毒癥的飲食禁忌吃什么好(2)
尿毒癥的癥狀表現
心血管系統表現
心血管病變是CKD患者的主要并發癥之一和最常見的死因。尤其是進入終末期腎病階段(即尿毒癥階段)，心血管疾病死亡率進一步增高(占尿毒癥死因的45%-60%)。近期研究發現，尿毒癥患者心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病比普通人群約高15-20倍。
慢性腎功能衰竭者由于腎性高血壓、酸中毒、高鉀血癥、鈉水潴留、貧血及毒性物質等的作用，可發生心力衰竭，心律失常和心肌受損等，由于尿素(可能還有尿酸)的刺激作用，還可發生無菌性心包炎，患者有心前區疼痛，體檢時聞及心包摩擦音。嚴重時心包腔中有纖維素及血性滲出物出現。血管鈣化和動脈粥樣硬化等在心血管病變中亦起著重要作用。
呼吸系統癥狀
患者呼出的氣體有尿味，這是由于細菌分解唾液中的尿素形成氨的緣故;體液過多時可出現氣短、氣促;酸中毒時患者呼吸慢而深，嚴重時可見到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸(呼吸深大)。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液;由尿毒癥毒素誘發的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時肺部x線檢查可出現“蝴蝶翼”征，及時利尿或透析上述癥狀可迅速改善;纖維素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎癥;肺鈣化是磷酸鈣在肺組織內沉積所致。
胃腸道癥狀
尿毒癥患者消化系統的最早癥狀是食欲不振或消化不良，病情加重時可出現厭食，惡心、嘔吐或腹瀉。這些癥狀的發生可能與腸道內細菌的尿素酶將尿素分解為氨，氨刺激胃腸道粘膜引起炎癥和多發性表淺性小潰瘍等有關。此外惡心、嘔吐也與中樞神經系統的功能障礙有關。消化道出血也較常見，其發生率比正常人明顯增高，多是由于胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。
血液系統表現
CRF病人血液系統異常主要表現為腎性貧血和出血傾向。大多數患者一般均有輕、中度貧血，其原因主要由于紅細胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血;如同時伴有缺鐵、營養不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF病人出現血小板功能異常，有出血傾向，如皮下或粘膜出血點、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。
神經肌肉系統癥狀
早期癥狀可有失眠、注意力不集中、記憶力減退等。尿毒癥時可有反應淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷、精神異常等。周圍神經病變也很常見，感覺神經障礙更為顯著，最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失，也可有肢體麻木、燒灼感或疼痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經肌肉興奮性增加，如肌肉震顫、痙攣、不寧腿綜合征等。這些癥狀的發生與下列因素有關：①某些毒性物質的蓄積可能引起神經細胞變性;②電解質和酸堿平衡紊亂;③腎性高血壓所致的腦血管痙攣，缺氧和毛細血管通透性增高，可引起腦神經細胞變性和腦水腫。初次透析患者可能發生透析失衡綜合征，出現惡心、嘔吐、頭痛、驚厥等，主要由于血透后細胞內外液滲透壓失衡和腦水腫、顱內壓增高所致。
骨骼病變
腎性骨營養不良(即腎性骨病)相當常見，包括纖維囊性骨炎(高周轉性骨病)、骨生成不良(adynamic bone disease)、骨軟化癥(低周轉性骨病)及骨質疏松癥。在透析前患者中骨骼X線發現異常者約35%，但出現骨痛、行走不便和自發性骨折相當少見(少于10%)。而骨活體組織檢查(骨活檢)約90%可發現異常，故早期診斷要靠骨活檢。
纖維囊性骨炎主要由于PTH過高引起，易發生骨鹽溶化、肋骨骨折。X線檢查可見骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨質疏松(如脊柱、骨盆、股骨等)的表現。
骨生成不良的發生，主要與血PTH濃度相對偏低、某些成骨因子不足有關，因而不足以維持骨的再生;透析患者如長期過量應用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，則可能使血PTH濃度相對偏低。
尿毒癥診斷鑒別
✔診斷
尿毒癥不是一個獨立的病，而是一組臨床綜合征。慢性腎衰的終末階段，腎臟的三大功能喪失，出現一系列癥狀和代謝紊亂，從而形成尿毒癥。尿毒癥的診斷并非只看血肌酐的水平，還要綜合上述各個系統的臨床表現。
在慢性腎功能不全的早期，臨床上僅有原發疾病的癥狀，只在檢查中可見到肌酐清除率下降。這些尿毒癥代償期的患者常在應激情況下，腎功能突然惡化，并出現尿毒癥癥狀(即前文所述各個系統的臨床表現)，臨床上稱為可逆性尿毒癥，但一俟應激因素去除，腎功能常可恢復到代償期。若病情發展到“健存”腎單位不能適應機體最低要求時，即使沒有應激因素，尿毒癥狀也會逐漸表現出來。上述尿毒癥各個系統的損害不一定全都會表現出來，在不同的患者，其尿毒癥癥狀可能不盡相同，各系統癥狀發生的時間先后也不盡相同。
✔輔助檢查
1.血常規檢查 尿毒癥時，血紅蛋白一般在80g/L下，多數僅有40～60g/L，為正細胞正色素性貧血，當患者合并慢性失血、營養不良時，也可表現為小細胞低色素性貧血。白細胞改變較少，酸中毒和感染時可使白細胞數增高。血小板數偏低或正常，但功能降低，紅細胞沉降率因貧血和低蛋白血癥常加快。
2.尿常規檢查 尿毒癥病人的尿改變，隨原發病不同而有較大的差異。其共同點是：①尿滲透壓降低，多數晨尿在450mOsm/kg以下，比重較低，多在1.018以下，嚴重時固定在1.010～1.012之間。作濃縮稀釋試驗時，夜尿量大于日尿量，各次尿比重均不超過1.020，最高和最低的尿比重差小于0.008。②尿量減少，多在1000ml/天以下，到晚期肌酐清除率降至1.0～2.0ml/秒以下時，則可無尿。③尿蛋白為+～+++，晚期因腎小球絕大部分已毀壞，尿蛋白反而減少。④尿沉渣檢查可有為數不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型，如能發現粗而短、均質性、邊緣有裂口的蠟樣管型，對診斷有意義。
3.腎功能檢查 在腎功能不全代償期，腎肌酐清除率雖下降，但血肌酐不升高;在氮質血癥期，血肌酐雖已升高，但病人無尿毒癥臨床癥狀，亦無代謝性酸中毒;在尿毒癥期，當腎肌酐清除率<25ml/min時，血肌酐會明顯升高，并伴有代謝性酸中毒。
4.血生化檢查 血漿蛋白降低，總蛋白量常在60g/L以下，其中白蛋白的減少常較明顯，多低于30g/L。血鈣偏低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol/L。血鉀、血鈉隨病情而定。
5.其他檢查
(1)X線檢查：尿毒癥病人可作腹部X線平片檢查，目的是觀察腎臟的大小和形態，有無泌尿系統內結石。腹部側位片可顯示有無動脈粥樣硬化。嚴重腎功能不全時，因腎臟排泄造影劑的功能差，注射造影劑后多不顯影，故一般不宜作造影檢查。
(2)放射性核素腎圖、腎掃描檢查，對了解兩側腎臟的大小、血流量、分泌和排泄功能，均有幫助。
(3)腎超聲、CT，對確定腎的位置、大小、厚度以及腎盂有無積液、結石、腫瘤有幫助。通常情況下，尿毒癥患者雙腎萎縮，皮質變薄。但糖尿病、狼瘡、血管炎等繼發性病因導致的尿毒癥患者雙腎可以無明顯縮小，但B超下皮質回聲增強。
腎臟超聲檢查，具有經濟、方便、無創、快捷等優點，能判斷腎臟的大小、皮質回聲等，臨床上得到廣泛應用。
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