贛州職工醫保辦理規章
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贛州職工醫保辦理規章
一、基本醫療保險的實施范圍和對象
1.根據《實施辦法》規定，凡市區內國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和實行企業化管理的事業單位以及不享受公務員醫療保險待遇的單位及其職工(含中央、省、部駐市區單位)均應參加基本醫療保險。
2.以上參保單位的退休人員均適用本細則。
3.國企改制終止勞動關系，獲得一次性經濟補償的失業和再就業人員應參加基本醫療保險。
4.鐵路與供電系統單位根據有關規定不納入本市的實施范圍，但其下屬的集體企業按屬地管理原則納入實施范圍。
5.鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員暫不納入基本醫療保險。
二、基本醫療保險基金的籌集
6.參保單位按本單位上年度職工月平均工資總額和退休人員月平均退休費(養老金)總額之和的6%繳納基本醫療保險費;職工個人按本人上年度月平均工資總額的2%繳納基本醫療保險費，退休人員個人不繳費。今后將對繳費比例作適當調整。
7。城鎮私營企業及其從業人員分別按上年度社會月平均工資的6%和2%繳納基本醫療保險費。
8.職工月平均工資高于本市上年度社會月平均工資300%的，單位和職工個人均以上年度社會月平均工資的 300%為基數繳納基本醫療保險費;職工月平均工資低于上年度
社會月平均工資60%的，單位和職工個人均以社會月平均工資的60%為基數繳納基本醫療保險費。
9.國企下崗職工已進入本單位再就業服務中心并領取了基本生活費的，由再就業服務中心按上年度社會月平均工資的60%為基數繳納單位和職工個人應繳納的基本醫療保險費。
10.國企改制終止勞動關系獲得一次性經濟補償的失業和再就業人員，以及出再就業服務中心的人員，以本市上年度社會月平均工資為基數，按8%的比例由個人繳納基本醫療保險費。
11. 《實施辦法》實施前破產企業的退休人員，按自愿參保的原則，由退休人員按本人實際退休費(養老金)的6%一次性繳納全年的基本醫療保險費。《實施辦法》實施后企業破產時，應按本單位退休費(養老金)總額的6%預留退休人員的醫療保險費，退休人員則按本人上年度月退休費(養老金)的6%一次性繳納全年的醫療保險費。
12.病退人員在未達到法定退休年齡前，參保單位和病退人員分別按社會月平均基本養老金的6%和2%繳納基本醫療保險費。
13.請長假、借用、掛編、停薪留職人員由保留其人事(勞動)關系的單位以本市上年度社會月平均工資為基數代收代繳基本醫療保險費。
14.參保單位的參保職工從批準退休的次月起，不再繳納基本醫療保險費。
15.《實施辦法》實施以后退休的參保職工，退休時繳費的年限，男滿30年、女滿25年的不再繳納基本醫療保險費，不足年限的須由用人單位和職工個人分別按照職工退休當年本單位和職工個人的繳費基數和比例一次性繳足基本醫療保險費后，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。
《實施辦法》實施以前符合國家規定的連續工齡和工作年限，應在《實施辦法》實施后連續參保方可視同繳費年限。
16.首次參加基本醫療保險的單位和職工必須按規定的繳費基數和比例提前一個月預繳一個季度的基本醫療保險費。
17.企業繳納的基本醫療保險費在稅前列支，個人按規定繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。
三、個人醫療保險帳戶的建立和使用
18.職工個人繳納的基本醫療保險費，全部記入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分：一部分建立統籌基金;另一部分按以下比例分月劃入職工個人帳戶：
35周歲以下(含35周歲)在職職工為其本人月工資收入的0.8%;35周歲以上至45周歲以下(含45周歲)在職職工為其本人月工資收入的 1%;4 5周歲以上在職職工為其本人月工資收入的 1.2%。
退休人員的個人帳戶由兩部分構成：一是按退休人員本人上年度12月份退休費(養老金)的的1.4%分月劃入;二是實行年帳戶記入標準，凡退休未滿10年的按年定額156元分月劃入;凡退休滿10年及其以上的按每年定額192元分月劃入。
19.職工年齡和退休人員的退休年限的核定均以基本醫療保險正式實施的時問為準，以后每年都以實施日為調整日，一次性核定。
退休人員(含下崗職工及其他人員)的界定：必須符合法定正常退休年齡，企業職工以勞動行政部門正式批準退休，并在本市社會保險經辦機構領取了基本養老金為準;行業管理單位的職工以同級勞動行政部門正式批準退休的時問為準;事業單位、社會團體均以人事部門正式批準退休的時問為準;實行企業化管理的事業單位的職工以人事部門正式批準退休，在社會保險經辦機構須取了基本養老金為準;達到法定退休年齡的病退人員。
20.參保單位必須于每月的10日前按規定足額繳納次月應繳納的基本醫療保險費。市醫療保險經辦帆構于每月20日前將次月的基本醫療保險費足額劃入職工個人帳戶。首次劃入一個季度的周轉金，以后分月劃入。劃入職工個人帳戶的基本醫療保險費，以元為單位保留兩位小數。
21.職工個人帳戶的醫療保險費主要用于支付職工本人的門診醫療費，起付線以下的住院醫療費和統籌基金支付范圍內應由個人負擔的醫療費。
四、醫療統籌基金的建立與使用
22.參保單位為職工繳納的基本醫療保險費，扣除劃入職工個人帳戶的剩余部分，列入醫療統籌基金。醫療保險基金及利息不計征稅費。醫療統籌基金由市醫療保險經辦機構集中管理使用。
23.醫療保險統籌基金支付醫療費的范圍應符合國家和省有關部門的文件精神。其主要用于支付符合本實施細則規定的住院費和部分門診費。
醫療統籌基金支付職工醫療費的起付標準是：市區內第一次住院，三級醫療機構700元，二級醫療機構500元;第二次住院為第一次住院起付標準的80%;第三次以上為第一次住院起付標準的60%。
住院次數的界定以病人辦理入院、出院手續的全過程為依據，一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的全過程。但緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。經批準轉院且轉院過程在5日內的兩次住院視為一次住院。一次住院或緊急搶救過程跨年度的，按診治終結時問確定結算年度。
醫療機構等級劃分按國家有關規定和我市實際情況劃分，具體情況另行公布。
24.醫療統籌基金的年度最高支付限額，原則上控制在本市1999年度社會年平均工資的4倍，暫定為22000元。今后隨著職工工資水平的提高將作適當調整。
參保人員住院(或緊急搶救)治療費用超過統籌經金年度最高支付限額部分按《贛州，市城鎮職工團體補充醫療保險辦法》(試行)相關規定執行。
25。起付標準以上、最高支付限額以下的住院醫療費主要由統籌基金支付，個人應負擔一定比例：
經批準轉到統籌地區以外的醫院住院診治或因公出差的醫療費用，個人負擔的比例在規定的比例基礎上上浮10個百分點。
26.參保人員門診的部分特殊檢查、治療和慢性病的治療費用，統籌基金可支付一定部分，但個人先自負20%，其余80%按本細則第26條的規定執行。
特殊檢查、治療是指以下7項：(1)CT和ECT;(2)核磁共振(MRT);(3)高壓氧艙治療;(4)體外震波碎石治療腎、膽結石;(5)腦地形圖;(6)彩色多普勒檢查;
(7)重度前列腺腫大體外射頻治療。
慢性病是以下8種：(1)糖尿病;(2)尿毒癥血液透析;(3)腦血管意外后遺癥長期臥床，假性球麻痹;(4)癌癥放、化療;(5)原發性高血壓病2至3期;(6)冠心病;
(7)帕金森氏病;(8)器官或組織移植術后用抗排斥反應藥。
27.參保人員住院期間因病情需要使用國家《藥品目錄》中的“乙類目錄”的藥品或其它特殊藥品的，個人先自負10%，其余90%按本細則的第26條規定執行。
28.異地安置的退休人員實行醫療費定額管理。個人帳戶的資金潑給本人，應統籌基金支付的住院醫療費用，以原退休地上年度退休人員人均住院醫療費為標準，實行定額包干。先劃撥半年費用，待年度結算的次月再予核報，同時將本人本年度包于定額醫療費用結余額的 50%獎勵給退休人員個人，超支部分不予報銷。
五、醫療服務管理
29.基本醫療保險實行計算機網絡管理，統一使用由醫療保險經辦機構印制發放的IC卡、醫療保險證和病歷本等，參保人員持卡及證(本)在任何一家定點醫院門診和任何一家定點藥店購藥，需統籌基金支付的特殊檢查、慢性病檢查和住院治療應到由本人在年度內所選定的一家定點醫院就診。參保人員的IC卡、醫療保險證和病歷本如有遺失、損壞，本人應在3日內到市醫療保險經辦機構辦理掛失和補發，否則所發生的醫療費用一律自理。
30.定點醫療機構和零售藥店要按《贛州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》、《贛州市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《贛州市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店服務協議》的規定，加強醫務人員和服務人員
的醫德醫風、行鳳教育，制定和完善與以上三個文件相配套的規章制度，搞好優質服務，保證醫療和藥品質量，堅持因病施治、科學用藥、合理檢查、有效治療。
六、醫療費用的結算
31.參保人員在定點零售藥店使用個人帳戶購藥的醫療費用，由個人持卡與定點藥店結算。定點零售藥店每月10日前將上月購藥的結算清單報市醫療保險經辦機構審核存查。
32.定點醫療機構每月的10日前將上月參保人員在本院的門診費用(含購藥費用)、住院費用、家庭病床治療費用月報表，報市醫療保險經辦機構審核存查。
33、轉到非統籌地區醫療機構治療所發生的醫療費用，先由個人墊付，待出院后憑出院小結、疾病診斷書和醫療費用有效單據，由用人單位按月統一到同意其轉診的定點醫療機構審核報銷。
34.定點醫療機構實行醫療費用總額控制、定額預算管理。市醫療保險經辦機構根據各定點醫療機構的不同等級和參保人員就醫情況核定其年醫療費用總額，全年醫療費用預算總額的90%分月撥付給定點醫療機構。年度結算的次月對上年的醫療費用進行總決算，超出定額預算的醫療費用由定點醫療機構全部負擔。
七、基本醫療保險的管理與監督
35.《實施辦法》所劃定的市區內用人單位必須向市醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記，參加基本醫療保險。
登記事項包括：單位名稱、辦公或經營場地、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行、帳號以及勞動保障行政部門規定的其他事項。
36.市區內所有用人單位，在《實施辦法》和本細則頒布后的30日內到市醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記。《實施辦法》和本細則頒布后成立的單位應自成立起30日內，持營業執照等有關證件到市醫療保險經辦機構辦理醫療保險登記。
37.參保單位的職工人數、工資總額、銀行帳號等發生變化時，應在10日內到市醫療保險經辦機構辦理變更手續。
參保單位分立、合并、終止時，必須先清償所欠的基本醫療保險費。參保單位在被批準分立、合并和終止時，必須清償所欠的基本醫療保險費，于10日之內，到市醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷手續。分立、合并后的新單位，繼續承擔原單位及其職工的全部基本醫療保險責任。
38.參保單位和職工必須按月足額繳納基本醫療保險費，任何單位和職工個人不得減免、緩繳基本醫療保險費，逾期未繳納基本醫療保險費的，從父費之月起，暫停其卓立職工和退
休人員應由統籌基金部分支什的醫療費用，并技服《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》等有關規定予以處罰。待補交齊后再予以恢復，暫停期間所發上的在由統籌基金部分支付的醫療費用不予補付。
欠繳基本醫療保險費超過2個月以上的，除補繳欠資外，按17條規定執行。
39 .基本醫療保險費的征繳，實行同城特約委托收款結算方式(免簽協議)，付款單位開戶很行接到醫療保險經辦機構或醫療保險經辦機構開戶銀行轉來的醫療保險費委托收款憑證后見單付款。每月10日前由醫療保險經辦機構向參保單位托收次月的基本醫療保險費(國家若出臺統一的新的繳費辦法，則按新的規定辦理)。
基本醫療保險費也可以現金的方式繳納，醫療保險經辦機構在收到參保單位或個人繳來的基本醫療保險費后，應向繳費單位和個人出具繳費收據。繳費收據應注明繳費單位名稱(或姓名)、繳費人數、金額和日期等。基本醫療保險費的繳納不受金額多少的限制。
40.參保單位在參加基本醫療保險的同時，可為職工建立補充醫療保險，具體支付辦法由單位自定，報市醫療保險經辦機構審定后即可執行。
41.按照《勞動法》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》等有關法律、法規，勞動保障行政部門依法對參保單位繳費情況進行檢查時，被檢查單位應提供與繳費有關的資料，如實反映情況，不得拒絕檢查。
42.市醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門的委托，可以進行與基本醫療保險繳費有關的檢查、調查工作。對定點醫療機構和定點零售藥店的工作給予監督、指導。
43.建立基本醫療保險年檢制度，將參加基本醫療保險和繳納基本醫療保險費劃入企業和工商執照年檢項目。
44.基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，基本醫療保險基金納入財政專戶，由市財政部門依法進行監督。市醫療保險經辦機構定期向社會公布基本醫療保險基金收支、運營和管理情況，接受社會的監督。
45.參保職工因工傷、生育所發生的醫療費用，按工傷、生育保險的規定執行。因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺自殘、交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，統籌基金不予支付。因計劃生育造成的后遺癥，所需的治療費用，按原資金渠道解決。
46.基本醫療保險正式實施的同時，參保單位的職工和退休人員不再享受原公費醫療或勞保醫療，正式實施前參保單位職工、退休人員的醫療費用按原渠道解決。
47.各縣(市)可參照本細則制定城鎮職工基本醫療保險實施細則。
48.本細則自2001年10月1日起執行。執行中的具體問題由市勞動保障行政部門負責解釋。
贛州市職工醫療保險常見問題解答
1、我市基本醫療保險實施范圍和對象有哪些?
答：我市基本醫療保險對象包括我市行政區域內城鎮所有用人單位及職工、退休人員和按國發(1978)104號文規定辦理退職手續的人員都應參加我市基本醫療保險。具體包括：
(1)機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休(職)人員;
(2)城鎮所有企業(即國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業和其他企業)，及職工、退休(職)人員;
(3)部隊在漢單位(不含現役軍人和軍隊在編職員、職工)、特殊行業單位(如金融、郵電、鐵路、電力等)及其職工、退休(職)人員。
外籍人員和國家另有規定的人員不參加我市的基本醫療保險。
2、戶口不在本市的單位職工能否參加我市基本醫療保險?
答：根據《本市城鎮職工基本醫療保險辦法》的規定，我市基本醫療保險參保對象為機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及城鎮所有企業職工，當然也包括這些單位中戶口不在本市的職工。
3、單位如何辦理基本醫療保險參保登記手續?
答：按照《本市城鎮職工基本醫療保險辦法》的規定，應參加基本醫療保險的單位，需帶齊以下資料到所屬轄區社保處辦理參保登記手續：
(1)已參加我市基本養老保險的單位，攜帶《社會保險登記證》;未參加我市基本養老保險的單位攜帶企業法人營業執照，機關、事業單位攜帶市(區)編委機構批文及復印件;
(2)地稅登記證：
(3)國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證;
(4)用人單位上年度勞動統計基層年報表(B104報表);
(5) 填報《公務員醫療補助單位核定表》;
(6)填報《社會保險登記表》
4、單位接收、錄用員工如何辦理異動手續?
答：單位接收、錄用員工時，須在規定的時間內，攜帶以下資料到所屬轄區社保處處辦理異動手續：
(1)招工表、分配表、安置介紹信、勞動用工合同等;
(2)錄用的職工身份證;
(3)續保職工原社會保障卡(IC卡);
(4)《職工異動名冊表》軟盤及報表。
社保處對上述資料審核確認后辦理個人新投保業務，產生新投保人員編號，確立新投保人員醫療保險關系，并向新投保人員發放基本醫療保險有關證、卡。
5、單位與職工解除或終止勞動關系后，如何辦理異動手續?
答：參保單位與職工解除或終止勞動關系時，須在規定的時間內攜帶以下資料到所屬轄區社保處辦理異動手續：
(1)入學、入伍通知書;
(2)辭退、辭職、除名、開除的合法手續;
(3)自動離職的證明材料;
(4)解除、終止勞動關系的合同書;
(5)《職工異動名冊表》。
社保處對上述資料審核確認后，進行異動人員轉 入綜合庫信息處理。
6、職工在市內轉移如何辦理異動手續?
答：職工在市內轉移是指職工在本市醫療保險統籌區內兩個單位之間的轉移。職工在市內轉移時，單位需帶以下資料到所屬轄區社保處辦理市內轉移手續：
(1)商調表、接收函及有效證明材料;
(2)《職工異動名冊表》。
社保處對上述資料審核確認后，按規定辦理異動手續。轉入市內非參保單位的職工，辦理停止繳費、基本信息轉入綜合庫手續。
7、職工中斷投保如何辦理異動手續?
答：職工中斷投保時，參保單位應攜帶以下資料到所屬轄區社保處辦理異動手續：
(1)商調表及接收函;
(2)入學、入伍通知書;
(3)辭退、開除的合法手續;
(4)辭職證明材料;
(5)解除、終止勞動關系合同書;
(6)《職工異動名冊表》。
社保處對上述資料審核確認后，進行中斷投保人員轉入綜合庫的信息處理。次月起參保單位停止為中斷投保職工繳納基本醫療保險費。中斷投保職工，從次月起停止享受基本醫療保險待遇，個人帳戶余額可繼續使用。
8、職工個人繳費基數是如何確定的?
答：職工個人以本人上年度月平均工資作為繳費基數。職工上年度月平均工資低于上年度全市職工月平均工資60%的，以上年度全市職工月平均工資的60%作為繳費基數;超過上年度全市職工月平均工資300%的，以上年度全市職工月平均工資的300%作為繳費基數。職工個人沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數;沒有本年度月平均工資的，以當月實際工資作為繳費基數。
9、基本醫療保險費征繳比例是多少?參保單位和個人如何負擔?
答：基本醫療保險費征繳比例為“8+2”，參保單位和職工個人按比例共同負擔。參保單位每月按本單位職工繳費基數的8%繳納基本醫療保險費，職工按本人繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。
10、職工工資總額包括哪些項目?
答：職工工資總額是指用人單位支付給職工本人的勞動報酬總額。依據國家統計局關于工資總額組成的規定，企業及比照企業工資制度執行的參保職工，繳費工資總額應包括計時工資、計件工資、加班加點工資、獎金、津貼、補貼和其他工資。
11、什么是基本醫療保險個人帳戶?
答：基本醫療保險個人帳戶，是醫療保險經辦機構為職工、退休人員建立的終身醫療專用帳戶，用于記載、儲存個人繳納的基本醫療保險費和從單位繳費中劃人的醫療保險費。個人帳戶實行社會保障卡(1C卡)管理，由職工、退休人員支配使用。
12、個人帳戶資全由哪幾個部分組成?
答：個人帳戶資金由以下幾個部分組成：
①職工個人繳納的基本醫療保險費;
②按規定從參保單位繳納的基本醫療保險費中劃入的部分;
③儲存額的利息;
④依法納入的其他資金。
13、基本醫療保險個人帳戶的計入標準是怎樣規定的?
答：個人帳戶資金以職工、退休人員的年齡、在職和退休的不同情況作為劃分標準，在一個保險年度內按月計入。
(1)職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人帳戶;
(2)參保單位繳納的基本醫療保險費按以下標準計入：
①職工年齡在35歲(含35歲)以下的，按本人繳費基數1.1%計入;
②職工年齡在35歲以上至45歲(含45歲)的，按本人繳費基數1.4%計入;
③職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數1.7%計入
④退休人員年齡在70歲(含70歲)以下的，按人上年度月平均退休費4.8%計入;
⑤退休人員年齡在70歲以上的，按本人上年度月平均退休費5.1%計入。
沒有上年度月平均退休費的，以本年度月平均退休費作為劃入基數;沒有本年度月平均退休費的，以當月退休費作為劃入基數。
退休費低于上年度全市職工月平均工資80%的，以80%作為劃入基數。
14、個人帳戶資金如何使用?
答：個人帳戶資金和利息歸個人所有，但只能用于支付基本醫療保險規定的支付項目，不得提取現金。用于支付職工、退休人員在定點醫療機構門診就醫和定點零售藥店購藥的醫療費用，可以用個人帳戶支付。
15、統籌基金起付標準是如何確定的?
答：統籌基金起付標準就是通常所說的“門檻”，是統籌基金支付之前，按規定必須先由個人負擔一定數額的醫療費用，只有超過‘“門檻”的費用，才能由統籌基金支付。
我市統籌基金起付標準按醫療機構的不同等級分別確定：一級醫療機構500元，二級醫療機構700元，三級醫療機構900元。
16、統籌基金最高支付限額是如何確定的?
答：統籌基金最高支付限額就是通常所說的“封頂線”，是統籌基金在一個保險年度內累計支付給職工、退休人員醫療費用的最高限額，超過最高支付限額的醫療費用，不屬于統籌基金支付范圍。
我市統籌基金最高支付限額按上年度全市職工年平均工資的4倍左右確定(2000年限額標準為3萬元)。
17、統籌基金如何支付職工、退休人員住院、門診緊急搶救的醫療費用?
答：職工、退休人員住院、門診緊急搶救，醫療費用在統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的部分，由統籌基金按以下比例支付，職工、退休人員個人也要負擔一定比例的費用：
一級醫療機構統籌基金支付88%(退休人員90.4%)，個人自付12%(退休人員9.6%);
二級醫療機構統籌基金支付85%(退休人員88%)，個人自付15%(退休人員12%);
三級醫療機構統籌基金支付82%(退休人員85.6%)，個人自付18%(退休人員14.4%)。
18、統籌基金如何支付門診重癥疾病的醫療費用?
答：由統籌基金按以下比例支付，個人也要負擔一定比例的醫療費用：
①職工就醫，由統籌基金支付80%，個人自付20%;
②退休人員就醫，由統籌基金支付85%，個人自付15%。
19、職工、退休人員按規定繳費后，何時享受基本醫療保險待遇?
答：根據《本市城鎮職工基本醫療保險辦法》及配套文件的規定，用人單位及其職工按規定繳納基本醫療保險費一個月后;開始享受基本醫療保險待遇。
20、職工、退休人員在何種情況下停止享受基本醫療保險待遇?
答：(1)參保單位停止繳納基本醫療保險費的，從停止的次月起，其職工、退休人員暫停享受基本醫療保險待遇;
(2)職工停止繳納基本醫療保險費的，從停止繳費的次月起，停止享受基本醫療保險待遇。
21、基本醫療保隆基金不予支付的醫療費用有哪些?
答：(1)醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施和支付標準以外的醫療費用;
(2)不符合規定在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫購藥發生的醫療費用;
(3)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發生的醫療費用;
(4)交通、醫療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫療費用;
(5)職工工傷(公傷)、生育發生的醫療費用;
(6)在香港、澳門、臺灣地區和國外發生的醫療費用;
(7)國家、省、市規定的其他不予支付的醫療費用。
22、統籌基金最高支付限額以上的醫療費用如何解決?
答：在一個保險年度內，職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療符合基本醫療保險規定的重癥疾病所發生的醫療費用，超過統籌基金最高支付限額以上的部分，通過大額醫療保險基金解決，由承擔大額醫療保險賠付責任的商業保險公司按規定賠付，但職工、退休人員個人也要負擔一定的費用。
23、大額醫療保險基金如何支付職工、退休人員的醫療費用?
答：職工和退休人員在一個保險年度內住院、門診緊急搶救或門診治療部分重癥疾病的醫療費用累計超過統籌基金最高支付限額(30000元)以上的，由商業保險公司負責賠付，但個人也要負擔一定比例的費用。具體標準為：
3萬元以上至10萬元(含)的醫療費用，大額醫療保險基金賠付94%呢，個人自付6%;
10萬元以上至20萬元(含)的醫療費用，大額醫療保險基金賠付96%，個人自付4%;
20萬元以上至30萬元(含)的醫療費用，大額醫療保險基金賠付98%，個人自付2%。
24、哪些藥品不能納入基本醫療保險用藥范圍?
答：(1)主要起營養滋補作用的藥品;
(2)部分可以人藥的動物及動物臟器，干(水)果類;
(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應癥、緊急搶救除外);
(6)市勞動和社會保障行政管理部門規定的基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。
25、何謂甲類藥品、乙類藥品?
答：根據《本市城鎮職工基本醫療保險辦法》及基本醫療保險《藥品目錄》之規定，甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品;乙類藥品是指可供臨床治療選擇、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品。
26、使用甲類藥品和乙類藥品有何規定?
答：定點醫療機構為職工、退休人員實施診斷和治療用藥時，應先使用《藥品目錄》中的甲類藥品，后使用乙類藥品。在選擇使用乙類藥品時，必須經職工、退休人員同意。
27、什么是基本醫療保險診療項目?
答：基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：
(1)臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目;
(2)由物價部門制定了收費標準的診療項目;
(3)由定點醫療機構為職工、退休人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。
28、哪些診療項目費用不能納入基本醫療保險基金支付?
答：基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目，如：掛號費、出診費、各類美容、減肥、催康體檢、器官或組織移植的器官源或組織源、氣功療法、音樂療法等。
29、什么是基本醫療保險醫療服務設施?
答：基本醫療保險醫療服務設施是指由定點醫療機構提供的，在診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設備。其范圍主要包括：普通住院病床、隔離及危重病人住院病床、門(急)診留觀病床以及包含在床位費當中的日常生活用品、院內運輸用品和水、電等。
30、哪些醫療服務設施費用不能納入基本醫療保險基金支付?
答：①就(轉)診交通費、急救車費、擔架費;
②取暖費、空調費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電熱器具費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、陪伴費;
④膳食費(含營養餐、藥膳);
⑤書刊報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務費。
31、職工、退休人員就醫、購藥需帶哪些有效證件?
答：①職工、退休人員到定點醫療機構就醫，需帶《醫療保險證》、社會保障卡(IC卡)、專用病歷;
②職工、退休人員到定點零售藥店購藥需帶《醫療保險證》、IC卡和定點醫療機構開具的專用處方。
32、什么是圈存機、POS機，如何使用?
答：圈存機是一種終端讀寫設備。職工、退休人員可在圈存機上完成圈存(將個人帳戶金額記人IC卡內)和查詢等操作。IC卡持有人在持卡消費(就醫、購藥)之前，應先到各網點圈存機上將個人帳戶資金圈存到IC卡上。
POS也機是一種終端設備。職工、退休人員在就醫、購藥時，持IC卡刷卡記帳，用消費額沖抵卡內儲存的個人資金。
持卡人使用圈存機、POS時，先刷卡，通過密碼認證，然后在機器界面的提示下操作。退出系統時一定要按照界面的提示操作，以免個人利益受到侵害。
33、IC卡損壞了怎么辦?
答：職工、退休人員IC卡損壞后，由參保單位或本人攜帶持卡人補卡申請、舊卡、身份證等有效證件到所屬轄區社保處申辦補卡手續，再由社保處集中到市醫療保險中心IC卡部辦理新卡。
34、如何辦理IC卡掛失手續?
答：職工如果不慎遺失IC卡，由參保單位或本人持身份證到所屬轄區社保處辦理書面掛失手續，填寫《社會保障卡報失、撤消單》。社保處在接受書面掛失后，應及時通過市醫療保險中心業務部、信息部向定點醫療機構、定點零售藥店及銀行傳遞停止該卡使用的信息。
職工也可進行電話掛失。電話報失時，職工必須同時提供姓名、身份證號碼及IC卡號。社保處接到報失電話后，在規定時間內暫停該卡的使用;職工應在辦理電話掛失后的規定時間內到社保處辦理書面掛失手續。
35、職工、退休人員在什么情況下可轉院治療?
答：職工、退休人員有以下情況可轉院治療：
(1)經首診醫療機構檢查、會診仍不能確診的疑難病癥;
(2)醫療機構限于技術和設備條件不能診治的危重疑難病癥。
36、參保單位不按時足額繳納基本醫療保險費，如何處理?
答：參保單位違反《本市城鎮職工基本醫療保險辦法》第14條規定，拖欠基本醫療保險費的，其職工、退休人員個人帳戶暫停計人，暫停享受基本醫療保險統籌基金支付醫療費用的待遇;市勞動和社會保障行政管理部門或稅務機關責令限期繳納，并從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款;逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，可申請人民法院強制征繳。因拖欠基本醫療保險贊給職工、退休人員造成的損失，由參保單位賠償。
37、職工、退休人員違反規定就醫、購藥，如何處理?
答：職工、退休人員違反《本市城鎮職工基本醫療保險辦法》第41條的規定，冒用、偽造、出借醫療保險證件，獲取醫療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款;構成犯罪的應提請司法機關依法追究刑事責任;造成損失的應當依法承擔賠償責任。
38、醫院和藥店違反規定，如何處理?
答：定點醫療機構和定點零售藥店違反《本市城鎮職工基本醫療保險辦法》第39條、41條的規定，用不正當手段獲取醫療保險金;不核驗醫療保險證件，造成醫療保險基金損失的，應當賠償損失，并由市勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款;情節嚴重的取消其定點醫療服務資格。
39、勞動和社會保障行政管理部門、社會保險經辦機構工作人員違反規定，如何處理?
答：勞動和社會保障行政管理部門、社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回損失的費用;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。
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